Iran Occupational Health Journal
سلامت كار ايران
ioh
Medical Sciences
http://ioh.iums.ac.ir
136
journal136
1735-5133
2228-7493
10.61186/ioh
fa
jalali
1392
4
1
gregorian
2013
7
1
10
2
online
1
fulltext
fa
شناسایی خطاهای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل با استفاده از تکنیک HEIST در یک شرکت نفتی
Identification of the Human Errors in Control Room Operators by Application of HEIST Method (Case Study in Oil Company)
ایمنی
Safety
پژوهشي
Research
<p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>زمینه و هدف:</strong> با توجه به نقش خطاهای انسانی در بروز حوادث فاجعه بار در اتاقهای کنترل و عدم اثربخشی تکنیکهای کلاسیک شناسایی خطر در شناسایی دقیق خطاهای انسانی، باید از روش های تخصصی در شناسایی خطاهای انسانی استفاده نمود، به همین دلیل این پژوهش، با هدف شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یک شرکت نفتی با استفاده از روش HEIST انجام شده است. </p><p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>روش بررسی:</strong>مطالعه حاضر، یک مطالعه مورد پژوهی از نوع کیفی است که در سال1390 با استفاده از روش HEIST انجام شده است. برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز از روش Walking-Talking Trough، برای طبقه بندی مراحل تصمیم گیری از مدل «Rose&Rose»، برای طبقه بندی عوامل مؤثر بر بروز خطا از طبقه بندی «Kirwan» و برای شناسایی انواع خطاها از مدل SRK استفاده شده است. </p><p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>یافتهها:</strong>در مجموع300 خطای انسانی شناسایی شده است. در این میان سه عامل«تعامل با کنترلگرها و نشانگرها»، «دستورالعمل ها» و «آموزش و تجربه» به تنهایی71درصد از عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنین90درصد از خطاهای انسانی به تنهایی در مراحل «اجرای راهکار»، «مشاهده سیستم» و «انتخاب فرضیه» رخ داده است. </p><p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>نتیجهگیری:</strong> نتایج مطالعه حاضر با آشکار ساختن انواع سناریوهای احتمالی مربوط به خطاهای کاربران اتاق کنترل و پیامدهای نامطلوب ناشی از آن، بر وجود نقاط ضعف متعدد و ضرورت بکارگیری همزمان کنترل های مهندسی و مدیریتی به منظور کاهش خطاهای انسانی در سیستم مورد مطالعه تاکید می کند. </p>
<p> <strong>Background and aims: </strong>Considering the role of human errors in the incidence of catastrophic events in control rooms and also Lack of effectiveness of classical techniques to identify the human errors, special techniques are required for identification of human errors. Therefore, this study aimed to identify human errors in the control room in an oil company Using HEIST Technique. </p><p> <strong>Methods: </strong>The present study is a case study of qualitative research that was conducted with using HEIST Technique. Collection of the required information has been done with Walking-Talking Trough and «Rose & Roses» model that is used for classification the decision-making process. </p><p> «Kirwan» model is used for classification of factors that are involved in human errors and Types of errors have been detected with the SRK Model. </p><p> <strong>Results: </strong>Overall, 300 human errors has been detected. Of which, » interactions with controllers and indicators « , » instructions « and » training and experience « alone causes 71 percent of human errors in control room operators. </p><p> In addition, 90% of human errors were related to the "stages of implementation of the solution", "observing system" and "selection hypothesis". </p><strong>Conclusion: </strong>The results of this study showed a variety of possible scenarios resulting from human errors and their unintended consequences.These results emphasize that there are several weaknesses suggesting the implementation of both engineering and administrative controls simultaneously to reduce human errors
خطای انسانی,اتاق کنترل,HEIST, HTA , Rose &,,amp, Rose
human error, control room , HEIST, HTA, Rose &,,amp, Rose
11
23
http://ioh.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-650-1&slc_lang=fa&sid=1
Abbas
ZarraNezhad
عباس
زراءنژاد
zaranejad@yahoo.com
13600319475328460014662
13600319475328460014662
Yes
MOP
وزارت نفت
Moosa
Jabbari
موسی
جباری
13600319475328460014663
13600319475328460014663
No
Shahid Beheshti University of Medical Science
دانشگاه علومپزشکی شهید بهشتی
Mehrzad
Keshavarzi
مهرزاد
کشاورزی
13600319475328460014664
13600319475328460014664
No
POGC
شرکت نفت و گاز پارس