دوره 20، شماره 1 - ( 1402 )
جلد 20 شماره 1 صفحات 193-178 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Shakiba Z, Farshad A A, Alimohamadi I, Hassanzadeh-Rangi N, Khosravi Y. CAUSATION OF FIRE ACCIDENT IN MEDICAL CENTERS: LEARNING FROM THE ACCIDENT IN SINA MEHR MEDICAL CLINIC IN TEHRAN (JUNE 30, 2020). ioh 2023; 20 (1) :178-193
URL: http://ioh.iums.ac.ir/article-1-3428-fa.html
URL: http://ioh.iums.ac.ir/article-1-3428-fa.html
شکیبا زهرا، فرشاد علی اصغر، علیمحمدی ایرج، حسن زاده رنگی نرمین، خسروی یحیی. علت یابی حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی: درس آموزی از حادثه کلینیک پزشکی سینا مهر تهران (10 تیرماه 1399). سلامت كار ايران. 1402; 20 (1) :178-193
گروه مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، دانشکده بهداشت، مرکز تحقیقات غیرواگیر، مرکز تحقیقات بهداشت، ایمنی و محیط، دانشگاه علوم پزشکی البرز، کرج، ایران ، yakhosravi@yahoo.com
چکیده: (821 مشاهده)
چکیده
زمینه و هدف: اطلاعات کمی در مورد علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی نظیر حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر تهران در 10 تیرماه 1399 (19 کشته و 14 مجروح) وجود دارد. این مطالعه با هدف بررسی علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی جهت پیشگیری از حوادث مشابه انجام شده است.
روش بررسی: در این مطالعه از مرور مطالعات گذشته، گزارشات رسمی حادثه، قوانین و مقررات و مصاحبه با متخصصان جهت گردآوری اطلاعات استفاده شد. روش تحلیل مضمون با دو رویکرد جزء نگر و کل نگر برای استخراج علل و عوامل موثر انتخاب گردید. مدل های Fish Bone (FB)، Bow Tie (BT) و Swiss Cheese (SC) در کدگذاری باز و محوری علل و عوامل موثر، استخراج توالی منطقی رویدادها و پیامدهای حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی استفاده شدند. در نهایت از نظر صاحبنظران برای استحکام و تایید یافته ها کمک گرفته شد.
یافته‌ها: تعداد 174 علت و عوامل موثر از کدگذاری باز و تعداد 17 دسته علل و عوامل موثر از کدگذاری محوری استخراج شد. مدل های FB و SC در دسته بندی استقرایی زیر سیستم های موثر در حوادث کارآمد ارزیابی شدند. BT با رویکردی استقرایی و قیاسی توانست در ارایه اجزای سیستم و روابط منطقی بین آنها، ترسیم توالی زمانی و ارایه پیشنهادات کنترلی کمک کند.
بحث و نتیجه‌گیری: شکست های پنهان مدیریتی و نظارتی گذشته در صدور مجوزهای بهره برداری از ساختمان و فعالیت مراکز درمانی و عدم کفایت نظارت ایمنی و بهداشت حرفه ای، خطر رخداد آتش سوزی در این مراکز را بالا می برد. عوامل مذکور می تواند منجر به شکست های آشکار در کنترل آتش سوزی و واکنش در شرایط اضطراری و نهایتا باعث پیامدهای ناگواری نظیر حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر تهران می شود. استفاده از مدل های نوین علت یابی حوادث در شناسایی علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی و ارایه مداخلات موثر در مراکز درمانی مفید است.
زمینه و هدف: اطلاعات کمی در مورد علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی نظیر حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر تهران در 10 تیرماه 1399 (19 کشته و 14 مجروح) وجود دارد. این مطالعه با هدف بررسی علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی جهت پیشگیری از حوادث مشابه انجام شده است.
روش بررسی: در این مطالعه از مرور مطالعات گذشته، گزارشات رسمی حادثه، قوانین و مقررات و مصاحبه با متخصصان جهت گردآوری اطلاعات استفاده شد. روش تحلیل مضمون با دو رویکرد جزء نگر و کل نگر برای استخراج علل و عوامل موثر انتخاب گردید. مدل های Fish Bone (FB)، Bow Tie (BT) و Swiss Cheese (SC) در کدگذاری باز و محوری علل و عوامل موثر، استخراج توالی منطقی رویدادها و پیامدهای حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی استفاده شدند. در نهایت از نظر صاحبنظران برای استحکام و تایید یافته ها کمک گرفته شد.
یافته‌ها: تعداد 174 علت و عوامل موثر از کدگذاری باز و تعداد 17 دسته علل و عوامل موثر از کدگذاری محوری استخراج شد. مدل های FB و SC در دسته بندی استقرایی زیر سیستم های موثر در حوادث کارآمد ارزیابی شدند. BT با رویکردی استقرایی و قیاسی توانست در ارایه اجزای سیستم و روابط منطقی بین آنها، ترسیم توالی زمانی و ارایه پیشنهادات کنترلی کمک کند.
بحث و نتیجه‌گیری: شکست های پنهان مدیریتی و نظارتی گذشته در صدور مجوزهای بهره برداری از ساختمان و فعالیت مراکز درمانی و عدم کفایت نظارت ایمنی و بهداشت حرفه ای، خطر رخداد آتش سوزی در این مراکز را بالا می برد. عوامل مذکور می تواند منجر به شکست های آشکار در کنترل آتش سوزی و واکنش در شرایط اضطراری و نهایتا باعث پیامدهای ناگواری نظیر حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر تهران می شود. استفاده از مدل های نوین علت یابی حوادث در شناسایی علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی و ارایه مداخلات موثر در مراکز درمانی مفید است.
فهرست منابع
1. Setyawan H, Qodrijati I, Widjanarti M, Rinawati S, Atmojo T, Fajariani R, et al., editors. The impact of hot work climate on textile industry productivity. IOP Conference Series: Earth and Environmental Science; 2018: IOP Publishing. [DOI:10.1088/1755-1315/200/1/012053]
2. Lu S, Mei P, Wang J, Zhang H. Fatality and influence factors in high-casualty fires: A correspondence analysis. Safety science. 2012;50(4):1019-33. [DOI:10.1016/j.ssci.2011.12.006]
3. Aslani AM, Habibi E. Evaluation of the risk of fire by the FRAME method and survey of the effect of crisis management team, on the level of fire risk at a university hospital during year 2017. Health Scope. 2019;8(1). [DOI:10.5812/jhealthscope.68151]
4. Campbell R. Structure fires in health care facilities. NFPA, Quincy, MA. 2017;8.
5. Leveson N. A systems approach to risk management through leading safety indicators. Reliability engineering & system safety. 2015;136:17-34. [DOI:10.1016/j.ress.2014.10.008]
6. Rahmani A, Salem M. Fire risk assessment in high-rise hopitalls in accordance with NFPA 101. Revista Latinoamericana de Hipertension. 2018;13(3):242-5.
7. Sarsangi V, Saberi H, Malakutikhah M, Sadeghnia M, Rahimizadeh A, Aboee Mehrizi E. Analyzing the risk of fire in a hospital complex by "fire risk assessment method for engineering"(FRAME). International Archives of Health Sciences. 2014;1(1):9-13.
8. Martiana T, Wahyudiono YDA. Fire risk Analysis with Fishbone Analysis Method in Surabaya Hospital. Indian Journal of Public Health Research and Development. 2018;9(3):195-9. [DOI:10.5958/0976-5506.2018.00208.5]
9. Omidvari F, Jahangiri M, Mehryar R, Alimohammadlou M, Kamalinia M. Fire risk assessment in healthcare settings: application of FMEA combined with multi‐criteria decision making methods. Mathematical Problems in Engineering. 2020;2020. [DOI:10.1155/2020/8913497]
10. Juran JM, De Feo JA. Juran's quality handbook: the complete guide to performance excellence: McGraw-Hill Education; 2010.
11. Wujie J, Le J, Cheng Z. Analyzing and predicting railway operational accidents based on fishbone diagram and Bayesian networks. Tehnički vjesnik. 2022;29(2):542-52. [DOI:10.17559/TV-20211102092922]
12. Puthillath B, Marath B, Ayappan BC. Analyzing the cause of human electrical accidents using Swiss Cheese model. Vilakshan-XIMB Journal of Management. 2021. [DOI:10.1108/XJM-01-2021-0004]
13. Mohamed HY, El Shafey AM, Mahmoud LAAA, EL Zeney RS, Abo Bkr AY, Idris AM, et al. Implementation of Fire Safety Using Quality Protocols in Port Said Private Hospital. Medicine Updates. 2021;5(5):31-59. [DOI:10.21608/muj.2021.61475.1041]
14. Asilian-Mahabadi H, Khosravi Y, Hassanzadeh-Rangi N, Hajizadeh E, Behzadan AH. A qualitative investigation of factors influencing unsafe work behaviors on construction projects. Work. 2018;61(2):281-93. [DOI:10.3233/WOR-182799]
15. Primrose M, Bentley P, van der Graaf G, Sykes R, editors. The HSE Management System in Practice-lmplementation. SPE Health, Safety and Environment in Oil and Gas Exploration and Production Conference; 1996: OnePetro. [DOI:10.2118/35826-MS]
16. Borgheipour H, Tehrani G, Eskandari T, Mohammadieh O, Mohammadfam I. Dynamic risk analysis of hydrogen gas leakage using Bow-tie technique and Bayesian network. International Journal of Environmental Science and Technology. 2021;18(11):3613-24. [DOI:10.1007/s13762-020-03090-4]
17. Reason J. Human error: Cambridge university press; 1990. [DOI:10.1017/CBO9781139062367]
18. Reason J. Managing the risks of organizational accidents: Routledge; 2016. [DOI:10.4324/9781315543543]
19. Loredana EM. The analysis of causes and effects of a phenomenon by means of the "fishbone" diagram. Analele Universităţii Constantin Brâncuşi Din Târgu Jiu: Seria Economie. 2017;1(5):97-103.
20. Beheshti M, Hajizadeh R, Rahat R, HOSSEIN AZF, Davoodi A. Investigation of the most important direct cause of occupational accidents based on the Pareto Chart. 2015.
21. Hosseini Kebria SS, Mohammadi Golafshani E. Predicting the occupational accidents of Tehran's oil Refinery based on HSE using fuzzy logic model. Iran Occupational Health. 2014;11(6):43-54.
22. Wang J, Yan M. Application of an improved model for accident analysis: a case study. International journal of environmental research and public health. 2019;16(15):2756. [DOI:10.3390/ijerph16152756]
23. Zhang Y, Shao W, Zhang M, Li H, Yin S, Xu Y. Analysis 320 coal mine accidents using structural equation modeling with unsafe conditions of the rules and regulations as exogenous variables. Accident Analysis & Prevention. 2016;92:189-201. [DOI:10.1016/j.aap.2016.02.021]
24. Bryant A, Charmaz K. The SAGE handbook of current developments in grounded theory: Sage; 2019. [DOI:10.4135/9781526485656]
25. Strauss AL. Qualitative analysis for social scientists: Cambridge university press; 1987. [DOI:10.1017/CBO9780511557842]
26. Yuan X, Sun M, Wang C, Zhu X. Full temperature range study of rice husk bio-oil distillation: Distillation characteristics and product distribution. Separation and Purification Technology. 2021;263:118382. [DOI:10.1016/j.seppur.2021.118382]
27. Rafi MM, Wasiuddin S, Siddiqui SH. Assessment of fire hazard in Pakistan. Disaster Prevention and Management: An International Journal. 2012.
28. Luo Y, Huang S, Cao S. Application of improved fishbone diagram in the Operation Management. INDUSTRIAL ENGINEERING JOURNAL-GUANGZOU-. 2007;10(2):138.
29. Sunindijo RY, Lestari F, Wijaya O. Hospital safety index: assessing the readiness and resiliency of hospitals in Indonesia. Facilities. 2019. [DOI:10.1108/F-12-2018-0149]
30. Ong WC, Suleiman Z. Problems in implementation of fire safety management in Malaysia government hospital. Advances in Environmental Biology. 2015:47-51.
31. Pal I, Ghosh T. Fire incident at AMRI hospital, Kolkata (India): a real time assessment for urban fire. journal of Business Management & social sciences research. 2014;3(1):9-13.
32. Ghani MSM, Yi WZ, editors. Implementation of Swiss Cheese for UniKL MIAT hangar. IOP Conference Series: Materials Science and Engineering; 2018: IOP Publishing.
33. Labrague LJ, Yboa BC, McEnroe-Petitte DM, Lobrino LR, Brennan MGB. Disaster preparedness in Philippine nurses. Journal of nursing scholarship. 2016;48(1):98-105. [DOI:10.1111/jnu.12186]
34. Ding L, Khan F, Ji J. Risk-based safety measure allocation to prevent and mitigate storage fire hazards. Process safety and environmental protection. 2020;135:282-93. [DOI:10.1016/j.psep.2020.01.008]
35. McLeod RW, Bowie P. Bowtie Analysis as a prospective risk assessment technique in primary healthcare. Policy and Practice in Health and Safety. 2018 Jul 3;16(2):177-93. [DOI:10.1080/14773996.2018.1466460]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
