زمینه و هدف: با توجه به نقش خطاهای انسانی در بروز حوادث فاجعه بار در اتاقهای کنترل و عدم اثربخشی تکنیکهای کلاسیک شناسایی خطر در شناسایی دقیق خطاهای انسانی، باید از روش های تخصصی در شناسایی خطاهای انسانی استفاده نمود، به همین دلیل این پژوهش، با هدف شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یک شرکت نفتی با استفاده از روش HEIST انجام شده است.

روش بررسی:مطالعه حاضر، یک مطالعه مورد پژوهی از نوع کیفی است که در سال1390 با استفاده از روش HEIST انجام شده است. برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز از روش Walking-Talking Trough، برای طبقه بندی مراحل تصمیم گیری از مدل «Rose&Rose»، برای طبقه بندی عوامل مؤثر بر بروز خطا از طبقه بندی «Kirwan» و برای شناسایی انواع خطاها از مدل SRK استفاده شده است.

یافته‌ها:در مجموع300 خطای انسانی شناسایی شده است. در این میان سه عامل«تعامل با کنترلگرها و نشانگرها»، «دستورالعمل ها» و «آموزش و تجربه» به تنهایی71درصد از عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنین90درصد از خطاهای انسانی به تنهایی در مراحل «اجرای راهکار»، «مشاهده سیستم» و «انتخاب فرضیه» رخ داده است.

نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر با آشکار ساختن انواع سناریوهای احتمالی مربوط به خطاهای کاربران اتاق کنترل و پیامدهای نامطلوب ناشی از آن، بر وجود نقاط ضعف متعدد و ضرورت بکارگیری همزمان کنترل های مهندسی و مدیریتی به منظور کاهش خطاهای انسانی در سیستم مورد مطالعه تاکید می کند.