مجله علمی پژوهشی

---

 زمینه‌ و ‌هدف:
سیر صعودی شهرها در سده اخیر، شکل‌گیری کلان ‌شهرها و تجمع جمعیت انسانی در نواحی متمرکز شهری را در پی داشته است. مراکز تجاری در کلان شهرها، از نقاط بحرانی کلانشهرها محسوب می شوند. وقوع حوادث در این مراکز می‌تواند به وجود آورنده فجایع انسانی، اجتماعی و اقتصادی شوند. وجود بافت‌های قدیمی، اهمیت تاریخی، ویژگی‌های فرهنگی، تعداد زیاد بازدیدکننده در روز، ناسازگاری مسیرهای ترافیکی نسبت به برخی از این مراکز، ضعف زیرساخت‌ها و امکانات و ...ضرورت اهمیت مدیریت بحران در مراکز تجاری بسیاری از کلان‌ شهرها را آشکار می‌سازد.
در سالیان اخیر وجود برخی ضعف های اساسی در مدیریت بحران حاکم در کلانشهرها ضرورت استفاده از رویکردهای مکمل نظیر مهندسی تاب آوری را بیش از پیش آشکار ساخته است. مهندسی تاب آوری یک رویکرد  جدید جهت سنجش و حفظ ایمنی در سیستم های پیچیده است و هدف آن حفظ ظرفیت سازمان در یک حد قابل قبول برای مواجهه با بحران و توانایی برگرداندن کارها به حالت اولیه می باشد.
روش بررسی:
این پژوهش باهدف طراحی پرسش‌نامه ارزیابی مدیریت بحران در مراکز تجاری با رویکرد مهندسی رزیلینس، صورت گرفته است و قلمرو مکانی این تحقیق مراکز تجاری شهر تهران است. در تحقیق حاضر معیارهای اصلی مهندسی تاب آوری (RE)  شامل تعهد مدیریت، فرهنگ گزارش دهی ، فرهنگ یادگیری، شفافیت، آمادگی، آگاهی و انعطاف‌پذیری مورداستفاده قرار گرفت. بعد از مشخص شدن معیارهای اصلی و بر اساس بررسی متون، مطالعات میدانی، نظر خبرگان و با استفاده از تحلیل محتوای متنی، سوالات پرسشنامه از منابع مختلف استخراج گردید. سپس با نظر خبرگان پرسشنامه ای با ۹۷ سؤال طراحی گردید و طبق روش دلفی توسط ۱۷ نفر از خبرگان ایمنی و مدیریت بحران مورد بررسی قرار گرفت. برای غربال اولیه زیر معیارهای شناسایی‌شده امتیازات تخصیص داده‌شده بین ۱ تا ۵ در نظر گرفته شد و بدین ترتیب زیر معیارهای با امتیاز زیر ۳ حذف گردید. تکنیک دلفی در ۲ راند ادامه یافت و در راند دوم پرسشنامه‌ای با ۶۸ سؤال تایید شد. شایان‌ ذکر است که برای محاسبه هماهنگی دیدگاه کارشناسان از ضریب توافقی کندال استفاده‌ شده است.  سپس از مدل‌ANP برای وزن دهی و اولویت بندی زیرمعیارها استفاده شد و زیر معیارهای مطالعه به ‌صورت زوجی و بر اساس تحلیل شبکه و از نوع مقیاس ۹ درجه ساعتی مورد مقایسه قرار گرفتند. جهت بررسی پایائی پرسشنامه خبره، از محاسبه نرخ ناسازگاری استفاده گردید. بر اساس شاخص ناسازگاری، اگر میزان ناسازگاری مقایسات زوجی بیشتر از ۱/۰ باشد بهتر است در مقایسات تجدیدنظر گردد.
با پیش‌فرض روابط درونی میان معیارهای اصلی تحقیق و برای انعکاس ارتباطات متقابل میان معیارها از تکنیک دیمتل استفاده ‌شد. ماتریس حاصله از تکنیک دیمتل (ماتریس ارتباطات داخلی)، قادر به نشان دادن رابطه علی و معلولی بین اثرپذیری و اثرگذاری متغیرها می باشد. گام‌های این تکنیک شامل موارد زیر بود:
۱- تشکیل ماتریس ارتباط مستقیم (M): زمانی که از دیدگاه چند نفر استفاده می‌شود میانگین ساده نظرات بکار برده می‌شود و M تشکیل می‌گردد.
۲- نرمال کردن ماتریس ارتباط مستقیم:
۳- محاسبه ماتریس ارتباط کامل:
۴- ایجاد  نمودار علی:
۵- نمایش نقشه روابط شبکه (NRM)
در این تحقیق جهت انجام ارزیابی‌ها و تکمیل جداول، مجددا از نظر خبرگان (به‌صورت طیف ۵ درجه‌ای) استفاده‌ گردید.
مراحل تحلیل ANP شامل چهار گام است که عبارت‌اند از گام اول: شناسایی معیارهای اصلی، گام دوم: شناسایی روابط درونی، گام سوم: تعیین اولویت‌های کلی و گام چهارم: آزمون سازگاری
برای تعیین اولویت نهائی معیارهای مدل با تکنیک ANP باید سوپر ماتریس اولیه (ناموزون)، سوپر ماتریس موزون و درنهایت سوپر ماتریس حد محاسبه شود. هر یک از ارکان این نمودار در مراحل مختلف تکنیک مقایسه زوجی و DEMATEL محاسبه‌شده است. بنابراین ساختار سوپر ماتریس ناموزون با واردکردن این داده‌ها در ساختار نهائی مدل که با نرم‌افزار سوپردسیژن طراحی‌شده است قابل‌مشاهده می‌باشد. با استفاده از مفهوم نرمال کردن، سوپر ماتریس ناموزون به سوپر ماتریس موزون (نرمال) تبدیل می‌شود. در سوپر ماتریس موزون جمع عناصر تمامی ستون‌ها برابر با یک می‌شود. درنهایت سوپر ماتریس حد محاسبه می‌شود. سوپر ماتریس حد با توان رساندن تمامی عناصر سوپر ماتریس موزون به دست می‌آید. بر اساس متد نرم‌افزار سوپر دسیژن، این عمل آن‌قدر تکرار می‌شود تا تمامی عناصر سوپر ماتریس شبیه هم شود. در این حالت تمامی درایه‌های سوپر ماتریس برابر صفر خواهد بود و تنها درایه‌های مربوط به زیر معیارها، عددی می‌شود که در تمامی سطر مربوط به آن درایه تکرار می‌شود. بر اساس محاسبات صورت گرفته و سوپر ماتریس حد، تعیین اولویت نهائی زیر معیارها با اقتباس از نرم‌افزار سوپردسیژن به دست آمد. در این مطالعه برای انتخاب بهترین مرکز خرید در میان سایر مجتمع‌های موردمطالعه در سطح شهر تهران از تکنیک تاپسیس استفاده‌ شد. زیر معیار‌های مرتبط با معیارهای اصلی در مراکز خرید، شناسایی و مورد ارزیابی قرار گرفتند. بنابراین ماتریس امتیازدهی مراکز خرید بر اساس زیر معیارها تشکیل ‌شد. برای امتیازدهی انتخاب بهترین مرکز خرید بر اساس هر زیر معیار از طیف لیکرت ۵ درجه استفاده ‌شده است. نمره متناسب به هر یک از مراکز خرید بر اساس زیر معیار‌ها با توجه به میانگین ساده نظرات کارشناسان اخذ شد. در گام بعد ماتریس بی مقیاس شده و سپس ماتریس بی مقیاس موزون تهیه گردید. سپس مثبت ترین و منفی ترین گزینه ها و فاصله هر گزینه از آنها محاسبه شد.در این روش اولویت با گزینه‌ای است که بیشترین فاصله را از عوامل منفی و کمترین فاصله را از عوامل مثبت داشته باشد. در نهایت، داده های پژوهش به صورت مطالعه موردی چند گانه (Multiple Case Study) در ۷ مجتمع تجاری با استفاده از پرسشنامه محقق ساخته، جهت تعیین سطح رزیلینس مورد پژوهش قرار گرفت. جهت تجزیه ‌و تحلیل داده‏های به‌ دست ‌آمده از محیط نرم‌افزار اکسل،۱۸ SPSS  استفاده ‌شد.
یافته‌ها:
هماهنگی دیدگاه کارشناسان بر اساس ضریب توافقی کندال در راند اول و دوم بترتیب برابر ۳۱۷/۰ و ۶۳۷/۰ بود. نتایج نشان داد که پارامترهای تعهد مدیریت، آمادگی، آگاهی، فرهنگ گزارش دهی ، انعطاف‌پذیری، یادگیری، شفافیت به ترتیب با وزن نرمال شده ۱۸۲/۰، ۱۸۰/۰، ۱۷۸/۰، ۱۵۵/۰، ۱۲۸/۰، ۱۰۰/۰، ۰۷۷/۰ در اولویت ۱ تا ۷ قرار قرار دارند.
نتایج اولویت‌های زیر معیارهای تعهد مدیریت نشان داد، تنظیم و ابلاغ خط‌مشی، اهداف مدیریت بحران در شرایط اضطراری در مجتمع تجاری توسط مدیریت با وزن نرمال شده ۱۶۸/۰ در اولویت اول قرار گرفت. در موارد بعدی موضوعاتی هم چون ایجاد ساختار و انتخاب افراد ذیصلاح، اهمیت مدیریت به ایمن بودن ساختمان ، تدوین برنامه‌ها و فراهم نمودن منابع مالی و تجهیزات لازم در مجتمع در رتبه‌های بعدی، مهم‌ترین عوامل تعهد مدیریت قرار گرفتند. نرخ ناسازگاری مقایسه‌های انجام‌شده ۰۳۸/۰ به دست آمد که کوچک‌تر از ۱/۰ می‌باشد و بنابراین می‌توان به مقایسه‌های انجام‌شده اعتماد کرد.
در زیر معیارهای فرهنگ گزارش دهی، میزان تمایل افراد به گزارش دهی موارد خطا و نا ایمن در سطح مرکز تجاری با وزن نرمال شده ۱۳۲/۰ در اولویت اول قرار گرفت. بنابراین سازمان‌ها همواره می‌بایست توجه خاصی به اخذ نظرات و گزارش کارکنان و مشتریان داشته باشند. نرخ ناسازگاری مقایسه‌های انجام‌شده ۰۵۲/۰ به دست آمد که کوچک‌تر از ۱/۰ می‌باشد.
در بخش زیرمعیارهای فرهنگ یادگیری، زیر معیار استفاده مراکز تجاری از وقایع اتفاق افتاده و بحران‌های گذشته برای پاسخ‌دهی بهتر در آینده با وزن نرمال شده ۲۳۸/۰ در اولویت اول قرار گرفت. در مراحل بعدی یادگیری از شبیه‌سازی بحران‌ و تمرینات عملی برای ایجاد تجربه کار گروهی درجهت افزایش سرعت واکنش‌ها در جهت پیشگیری از موارد مشابه در مراحل بعدی قرار داشتند. نتایج این اولویت‌بندی در زیر معیارهای فرهنگ یادگیری بیانگر اهمیت درس پذیری از حوادث در جهت استفاده از تجارب گذشته و جلوگیری از بروز حادثه‌های مشابه می‌باشد. نرخ ناسازگاری مقایسه‌های انجام‌شده ۰۵۳/۰ به دست آمد که کوچک‌تر از ۱/۰ می‌باشد.
در زیر معیارهای شفافیت، زیر معیار شناسایی عدم انطباق‌ها و فاصله مجتمع تجاری از مرزهای ایمن با وزن نرمال شده ۳۱۳/۰ در اولویت اول قرار گرفت. نرخ ناسازگاری مقایسه‌های انجام‌شده ۰۸۴/۰ به‌دست‌آمده که کوچک‌تر از ۱/۰ می‌باشد.
در زیر معیارهای آمادگی، زیر معیار وجود تیم مدیریت بحران در مجتمع تجاری با وزن نرمال شده ۱۶۱/۰ در اولویت اول قرار گرفت و در مراحل بعدی تدوین و ابلاغ سند عملیات واکنش در شرایط اضطراری، استقرار سیستم مدیریت‌های ایمنی و شناسایی ریسک در مجتمع‌ها، تنظیم و اجرای برنامه و طرح‌های پیشگیرانه، اجرای قوانین و مقررات ایمنی مصوب در راستای بازرسی و مقاوم‌سازی اجزاء سازه‌ای و غیر سازه‌ای ساختمان‌های مجتمع تجاری و افزایش مقاومت آن‌ها در برابر بحران‌ها و پیش‌بینی قراردادهای تفاهم و همکاری با سازمان‌های امدادی خارجی، آمادگی سیستم‌های هشداردهنده، اعلام و اطفاء حریق هوشمند و انجام مانور، آموزش کارکنان و کسبه در اولویت‌های بعدی قرار گرفتند. نرخ ناسازگاری مقایسه‌های انجام‌شده ۰۵۶/۰ به دست آمد که کوچک‌تر از ۱/۰ می‌باشد.
نتایج اولویت‌های معیارهای آگاهی نشان داد، ارزیابی سازوکار گزارش دهی مشکلات ایمنی مجتمع با وزن نرمال شده ۱۴۲/۰ در اولویت اول قرار گرفت. در مراحل بعدی نیز تعریف مکانیسم ارتباطات شفاف، جهت گزارش مشکلات ایمنی و افزایش آگاهی‌ها نسبت به هماهنگی و همکاری بین گروهی افراد در زمان بحران و چگونگی عملکرد ایشان برابر شرح وظائف در مراحل بعدی قرار گرفتند. نرخ ناسازگاری مقایسه‌های انجام‌شده ۰۴۱/۰ به دست آمد که کوچک‌تر از ۱/۰ می‌باشد.
در میان اولویت‌های معیارهای انعطاف‌پذیری، زیر معیار توانایی کنترل شرایط پیش‌بینی‌نشده محیط توسط مدیریت با وزن نرمال شده ۲۰۵/۰ در اولویت اول قرار گرفت. در مراحل بعدی اقدام به تصمیم‌گیری کارکنان بدون انتظار غیرضروری برای دستورات مدیریت در اولویت‌ بعدی قرار گرفت . نرخ ناسازگاری مقایسه‌های انجام‌شده ۰۰۸۹/۰ به دست آمد که کوچک‌تر از ۱/۰ می‌باشد.
بر اساس یافته‌های حاصل از تکنیک دیمتل معیار تعهد مدیریت از بیشترین تأثیرگذاری برخوردار است. همچنین بر این اساس معیار آمادگی از میزان تأثیرپذیری بسیار زیادی برخوردار است. معیار تعهد مدیریت نیز کمترین تأثیرپذیری را نسبت به سایر معیارها داردعلاوه بر این معیار شفافیت بیشترین تعامل را با سایر معیارهای موردمطالعه دارند.
محاسبه اولویت های نهایی زیر معیارهای انجام شده توسط تکنیک ANP نشان داد که زیر معیار شناسایی عدم انطباق‌ها و فاصله خود از مرزهای ایمن با وزن نرمال شده ۰۴۴۸/۰ در اولویت اول، زیر معیار استفاده مراکز تجاری از وقایع اتفاق افتاده و بحران‌های گذشته برای پاسخ‌دهی بهتر در آینده با وزن نرمال شده ۰۳۴/۰ در اولویت دوم، زیر معیار توانایی کنترل شرایط پیش‌بینی‌نشده محیط توسط مدیریت با وزن نرمال شده ۰۲۹۳/۰ در اولویت سوم و زیر معیار شبیه‌سازی بحران‌ و تمرینات عملی برای ایجاد تجربه کار گروهی و افزایش سرعت واکنش‌ها با وزن نرمال شده ۰۲۷۸/۰ در اولویت چهارم قرار دارد.
 
 
نتیجه‌گیری:
بر اساس نتایج حاصل از تحقیق، در مدیریت بحران مجتمع‌های تجاری با رویکرد مهندسی تاب آوری، معیارهای تعهد مدیریت و آمادگی دارای بیشترین و معیار شفافیت دارای کمترین نقش در ایجاد تاب‌آوری در برابر بحران‌ها هستند. الگوی روابط بین معیارهای اصلی با تکنیک DEMATEL نشان داد معیار تعهد مدیریت از بیشترین تأثیرگذاری برخوردار است. در میزان تأثیرپذیری یک عامل بر سایر عامل‌ها، معیار آمادگی از میزان تأثیرپذیری بسیار زیادی برخوردار بود. بیشترین تعامل با سایر معیارهای مطالعه نیز به معیار شفافیت اختصاص یافت. ارزیابی مدیریت بحران با رویکرد رزیلینس با تکنیک تاپسیس در بین مجتمع‌های تجاری شهر تهران، حاکی از آن است که مجتمع شماره ۴ ‌در میان سایر مجتمع‌ها دارای تاب‌آوری بیشتر در برابر بحران‌ها می‌باشد. این موضوع نشان‌دهنده این مطلب می‌باشد که پرسشنامه حاضر با رویکرد رزیلینس تمامی جوانب مدیریت بحران را در مجتمع‌های تجاری در نظر گرفته است. از تفاوت‌های این پژوهش بامطالعه پیش رو، استفاده از منطق‌های فازی جهت رتبه‌بندی و تعیین میزان اهمیت هر یک از زیر معیارها در پرسشنامه ارزیابی مدیریت بحران با رویکرد رزیلینس در مراکز تجاری است. با توجه به نتایج حاصل از تحقیق و اولویت نهائی زیرمعیارهای مدل در تکنیک ANP با اقتباس از سوپرماتریس حد و با استفاده از نرم‌افزار سوپردسیژن، انجام اقداماتی در جهت بهبود وضعیت مدیریت بحران در مجتمع‌های تجاری ضروری به نظر می رسد که از آن جمله می توان به تشکیل تیم مدیریت بحران بین کسبه و اصناف، فراهم نمودن منابع مالی و تجهیزات جهت ایجاد و تقویت ایمنی و مدیریت بهینه بحران‌ها، نیازسنجی آموزشی و برگزاری دوره‌های آموزشی مقابله با بحران، شبیه‌سازی بحران‌ و تمرینات عملی برای ایجاد تجربه کار گروهی و افزایش سرعت واکنش‌ها، تشویق افراد به گزارش دهی موارد خطا و غیر ایمن در سطح مرکز تجاری حتی برای مشتریان، شبیه‌سازی آتش‌سوزی در مجتمع تجاری با نرم‌افزار و در نهایت ایجاد یک الگو برای هماهنگی و همکاری بین گروهی افراد در زمان بحران اشاره نمود. بطور کلی نتایج نشان داد که پرسشنامه طراحی‌شده ارزیابی مدیریت بحران مبتنی بر اصول هفتگانه مهندسی رزیلینس، برای ارزیابی مدیریت بحران در مجتمع‌های تجاری کارآمد و مناسب بوده و با استفاده از این پرسشنامه می‌توان به وضعیت موجود مدیریت بحران در مجتمع‌های تجاری دست‌یافت.

---

زمینه و هدف: ارزیابی مواجهه شغلی کارکنان از طریق پایش بلندمدت به علت پیچیدگی‌های روش‌های نمونه­برداری و آنالیز در تمامی شرایط عملی نیست. استفاده از روش­های ارزیابی ریسک مواجهه با مواد شیمیایی راهکاری مناسب جهت بررسی وضعیت مواجهه کارکنان با مواد شیمیایی در برخی شرایط است. البته نیاز به ملاحظات ویژه جهت ارائه تکنیکی جامع‌ و رفع نواقص روش‌های حاضر مانند عدم توجه به اقدامات کنترلی موجود وجود دارد.
 روش بررسی: در مطالعه حاضر با مرور مطالعات و نیز بر اساس رویکرد Control Banding (CB) سه فاکتور تأثیرگذار در ریسک مواجهه کارکنان با مواد شیمیایی شامل شاخص مخاطره سلامت (HHI) نشانگر ویژگی‌های سمی ذاتی مواد شیمیایی، شاخص مواجهه شغلی با مواد شیمیایی (OEI) با هدف نشان دادن ویژگی‌های مرتبط با شرایط فرایند و خصوصیات مواد و نحوه مواجهه و همچنین شاخص اثربخشی اقدامات کنترلی (CEI) با در نظر گرفتن اقدامات مهندسی و مدیریتی مؤثر بر مواجهه با مواد شیمیایی در نظر گرفته شد. در ادامه بر اساس روش مذکور ریسک مواجهه با مواد شیمیایی در پتروشیمی مارون مورد بررسی قرار گرفت.
 یافته‌ها: شاخص ریسک مواجهه با مواد شیمیایی (CRI) از حاصل‌ضرب فاکتورهای مؤثر بر مواجهه محاسبه گردید. بر اساس یافته­های مطالعه، مواجهه با بنزن و ۱ و۳ بوتادین به ترتیب با نمره ریسک معادل ۰۱/۲۰ و ۳۵/۱۴ به علت مخاطرات ذاتی مربوط به این مواد و سایر موارد شامل مدت‌زمان مواجهه و همچنین اثربخشی ضعیف سیستم‌های کنترلی بالاترین عدد ریسک  را در واحد HD و در کل مجتمع به دست آوردند. همچنین در تمامی واحدها به علت مدت‌زمان مواجهه پایین با مواد شیمیایی کمترین اعداد ریسک مربوط به گروه‌های مواجهه مشابه بوردمن و نیز رئیس و سرپرست واحد گزارش گردید.
نتیجه‌گیری: روش حاضر می­تواند به‌عنوان یک ابزار غیر پیچیده و معتبر جهت ارزیابی ریسک مواجهه شغلی با مواد شیمیایی مورداستفاده قرار گیرد. همچنین با توجه در نظر گرفتن نقش اقدامات کنترلی و تأثیر آن بر نمره ریسک، قادر خواهد بود محاسبه دقیق‌تری از  شرایط کاری کارکنان در مورد مواجه با مواد شیمیایی ارائه نماید.
 

---

چکیده
زمینه و هدف: پرستاران از مهمترین عناصر نظام مراقبت سلامت هستند که در دوران پاندمی کووید-۱۹، در شرایط استرس زا قرار گرفته­اند. هدف این مطالعه تعیین شیوع و منبع استرس شغلی پرستاران و شناسایی عوامل مرتبط با آن در این دوران می­باشد. 
روش بررسی: این مطالعه مقطعی بر روی۳۹۲ پرستار شاغل در مراکز آموزشی-درمانی شهر رشت در  دی تا اسفند سال ۱۳۹۹با نمونه گیری تصادفی-طبقه ای، انجام شد. اطلاعات جمعیت شناختی و استرس شغلی (پرسشنامه ی Expanded Nursing Stress Scale) جمع آوری شد. تحلیل داده ها با شاخص های توصیفی و مدل رگرسیون چندگانه با نرم افزار SPSS  نسخه ی ۲۶ انجام شد.  
یافته ها: میانگین سنی پرستاران، ۸/۸±۸/۳۷ سال بود. استرس در ۶۲% پرستاران خفیف، ۲۰% متوسط و ۲% شدید بود. موقعیت رنج و مرگ (۷۴/۰±۷۸/۱)، عدم اطمینان در مورد درمان ها (۷۲/۰±۷۱/۱) و حجم کاری (۶۸/۶۹±۰/۱)، منبع استرس بالاتری برای پرستاران بودند. اشتغال در بخش ویژه و یا اورژانس، تحصیلات بالاتر، ساعات اضافه کار بیشتر و جنسیت زن به طور مستقل پیشگو کننده ی استرس شغلی بالاتری بوده و این مشخصات ۱۵% از واریانس نمره ی استرس را تعیین کردند.
بحث و نتیجه گیری: شیوع استرس شغلی پرستاران در دوران پاندمی کووید-۱۹، بالا می باشد و باید استرس در محیط کار به خصوص در بخش های ویژه و اورژانس کاهش یافته و شیفت های کاری استاندارد تدوین گردد. همچنین برای آموزش مدیریت استرس در موقعیت های مرگ بیمار، حجم کاری بالا و عدم اطمینان از درمان در این شرایط در جمعیت آسیب پذیر پرستاران برنامه ریزی صورت گیرد.
 

---

مقدمه: امروزه بسیاری از سازمان‌ها و شرکت­های ایرانی روش­ها و دستورالعمل­های مختلفی را جهت تجزیه و تحلیل حادثه اتخاذ نموده­اند، اما هنگامی که یک حادثه به وقوع می­پیوندد تنها با یک یا چند خط و به شکل ساده و توصیفی تجزیه و تحلیل حادثه را انجام می‌دهند. هدف از انجام این تحقیق، بررسی و شناسایی فاکتورهای ریشه­ای علت حادثه و نیز ارائه تکنیکی جهت تجزیه و تحلیل دقیق و جامع­تر حوادث با شدت و فرکانس بالا است. 
مواد و روش­ها: پژوهش حاضر از نوع کاربردی است. در گام اول گزارشات درس آموخته­های حوادث در صنعت حفاری از طریق روش بررسی اسناد مورد بررسی قرار گرفت. فاکتورهای شناسایی شده در گام اول با روش AHP-Fuzzy وزن­دهی و میزان تأثیر آن­ها در وقوع حادثه طبق نظر خبرگان تعیین گردید. در ادامه با طراحی جداول راهنما برای هر فاکتور، یکی از حوادث منجر به فوت در یک شرکت حفاری نفت انتخاب شد. سپس طبق مدل تعریف شده مورد تجزیه و تحلیل و ریشه­یابی قرار گرفت.
نتایج: براساس نتایج بدست آمده از بررسی اسناد، ۲۹ فاکتور شامل فاکتورهای سازمانی، شغلی و محیطی در ارتباط با علل ریشه‌ای حوادث شناسایی شدند. در بین معیارهای سطح دوم یعنی عوامل سازمانی، شغلی و محیطی عامل سازمانی با کسب بار وزنی ۵۳۳/۰ بیشترین و معیارهای محیطی با بار وزنی ۰۱۹۸/۰ کمترین تأثیر را بر وقوع حوادث داشتند. براساس نتایج به دست آمده مشخص گردید که عدم مهارت شغلی از معیارهای شغلی علت اصلی وقوع حادثه و عدم تناسب شغلی و آموزش ایمنی از جمله زیرمعیارهای رده­های دوم و سوم جزء علل ریشه‌ای رخداد مورد مطالعه به شمار می­آیند.
نتیجه گیری: در مطالعه حاضر سه فاکتور سازمان، محیط و فرد براساس تئوری عوامل انسانی در ریشه­یابی حوادث صنعتی در صنعت حفاری مورد بررسی قرار گرفتند. تحلیل داده­های مطالعه نشان داد که ابزار طراحی‌شده، روشی عینی و ساده جهت ریشه­یابی علل حوادث است و می­تواند به‌عنوان یک روش کاربردی و جامع جهت تجزیه و تحلیل حوادث سازمانی مورد استفاده قرار گیرد.