مجله علمی پژوهشی

---

برای دریافت متن کامل مقاله اینجا را کلیک کنید

---

---

چکیده

---

  زمینه و هدف : اتاق کنترل قلب تپنده یک سیستم می باشد و هر گونه خطا در وظایف اپراتورها می تواند پیامدهای جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. امروزه در بسیاری از محیطهای شغلی نظیر صنایع هسته ای ، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی میتواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود که حوادث زیادی در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست ، به همین دلیل هدف این پژوهش بررسی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد utility یکی از مجتمع های پتروشیمی با استفاده از روش HEART می باشد.

  روش بررسی : جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش های مشاهده مستقیم، مصاحبه با بردمن، ارشد شیفت، رییس واحد سوخت بخار، کارشناسان مرتبط و همچنین آنالیز حوادث رخ داده قبلی به منظور بررسی خطای انسانی انجام گرفت.سپس توسط تکنیک HTA ، آنالیز شغلی وظایف انجام و با بهره گیری از تکنیک TRACEr خطای انسانی شناسائی گردید. علاوه بر آن، برای شناخت احتمال رخداد خطا، آنالیزهای کمی توسط تکنیک HEART که یکی از ابزارهای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان است، انجام گرفت.

  یافته ها: مهمترین عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل، خستگی، تجربه، هوشیاری، پیچیدگی اطلاعات، تمرکز و شرایط بوجود آورنده خطا ، استرس روحی ، بارکاری زیاد ، تمرکز ، وضوح دستورالعملها ، عدم تطبیق بین آموزشهای دریافتی و وظیفه، تشخیص داده شد. همچنین بیشترین احتمال خطای محاسبه شده در وظایف بازنگری اشکالات ، راه اندازی دیگ بخار ، کنترل تولید ، تعمیرات ، کنترل علایم هشدار دهنده می باشند

  نتیجه گیری : با توجه به نتایج حاصله می توان اذعان نمود وظایف نوبتکار و سرپرست اتاق کنترل بدلیل حساسیت دارای رنج بالایی از احتمال رخداد خطا می باشند و می بایست راهکارهای پیشنهادی این تکنیک برای این گروه در اولویت قرار گیرد .

 

 

---

  زمینه و هدف: امروزه در بسیاری از محیطهای شغلی نظیر صنایع هسته‌ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می‌تواند به یک فاجعه تبدیل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست که از آن جمله می‌توان به حادثه هسته‌ای چرنوبیل درسال ۱۹۸۶، حادثه تری مایلند در سال ۱۹۷۹ و حادثه انفجار در صنایع شیمیایی فلیگسبورگ در سال ۱۹۷۴ اشاره نمود. به همین دلیل شناسایی خطاهای انسانی بویژه در سیستم های حساس و پیچیده و پیش بینی راههای کنترلی، امری ضروری و اجتناب ناپذیر محسوب می‌شود.

  روش بررسی: مطالعه حاضر یک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در یک شرکت تهیه متانول و بخش های مرتبط با آن اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکمیل برگه های SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند، اپراتورهای اتاق کنترل، بررسی اسناد و مدارک فنی استفاده شده است.

  یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که تعداد ۲۵/۷۱% از کل خطاها از نوع غیر قابل قبول, ۷۵/۲۶% از نوع نا مطلوب, ۲% از نوع قابل قبول (با تجدید نظر) و ۰% خطاها از نوع قابل قبول بودند و ریسک پیش بینی شده بعد از اصلاحات, ریسک غیر قابل قبول مقدار ۰% از کل ریسکها را بخود اختصاص , ریسک نامطلوب میزان ۳۵/۴ % , سطح ریسک پذیرفته شده با انجام تجدید نظر در آینده ۵۵/۵۸% را بخود اختصاص داده و ۱/۳۷ % در ناحیه قابل قبول قرار دارد.

  نتیجه گیری: مطالعه نشان داد که این روش در صنایع مختلف بخصوص صنایع شیمیایی، نفت، گاز و پتروشیمی بخوبی قابل اجرا می باشد .نتایج محاسبه سطح ریسک پس از انجام اقدام اصلاحی نشان داد در صورتی که نقاط ضعف شناسایی شده در سیستم حذف گردند یا بنحوه مطلوب کنترل شوند، میزان بروز خطاهای انسانی که می تواند به رخداد حوادث ناگوار منجر شوند به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش می یابند.

 

---

  زمینه و هدف: امروزه، انسان به عنوان طراح، برنامه­ریز و کاربر سیستم­ها، تجهیزات و ماشین­آلات نقش بسیار مهمی ‌در ایمنی آن­ها دارد. در یک سیستم پیچیده، رفتار کاربر، دارای پتانسیل بروز اشتباهاتی است که می­تواند توانمندی سیستم را تحت تأثیر قرار دهد. در پژوهش حاضر خطاهای انسانی اپراتورهای پست‌های ۴۰۰ کیلوولت شناسایی ، تحلیل و اثر بخشی راه ­ کارهای کاهش آن بررسی گردیده است.

  روش بررسی: پس از شناسایی مشاغل کلیدی اثرگذار بر پایداری صنعت برق ، شغل اپراتور پست­های ۴۰۰ کیلو­ و لت به عنوان پست حساس و کلیدی انتخاب گردید و با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظایف (HTA) تحلیل گردید. همچنین با استفاده از روش تحلیل نظام­مند، پیش­بینی و کاهش خطای انسانی ( SHERPA) ، خطاهای احتمالی اپراتور پیش‌بینی، تحلیل و اثر بخشی راه­های کنترل آن مطالعه شد.

  یافته­ها: نتایج بدست آمده نشان داد که در ۱۰۷ مورد خطای پیش‌بینی شده در ۶ وظیفه اصلی و ۶۱ زیروظیفه اپراتور کنترل پست ۴۰۰ کیلوولت، بیشترین نوع خطا، خطای عملکردی و بیشترین خطای پیش‌بینی شده مربوط به وظیفه انجام مانور می­باشد. نتایج همچنین نشان داد که حدود ۹۵ درصد از ریسک­های ناشی از خطاهای شناسایی شده، در سطح غیر قابل قبول و نامطلوب هستند . درصورت بکارگیری روش­های کنترلی پیشنهادی پیش‌بینی می‌گردد ریسک‌های غیر قابل قبول به صفر و ریسک‌های نامطلوب به ۵/۷ درصد کاهش یابد.

  بحث و نتیجه‌گیری: با روش تحلیل نظام­مند پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA) می‌توان خطاهای انسانی در اتاق‌های کنترل را شناسایی و تحلیل کرد و آن‌ها را کاهش داد.

---

زمینه و هدف: با توجه به نقش خطاهای انسانی در بروز حوادث فاجعه بار در اتاقهای کنترل و عدم اثربخشی تکنیکهای کلاسیک شناسایی خطر در شناسایی دقیق خطاهای انسانی، باید از روش های تخصصی در شناسایی خطاهای انسانی استفاده نمود، به همین دلیل این پژوهش، با هدف شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یک شرکت نفتی با استفاده از روش HEIST انجام شده است.

روش بررسی:مطالعه حاضر، یک مطالعه مورد پژوهی از نوع کیفی است که در سال۱۳۹۰ با استفاده از روش HEIST انجام شده است. برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز از روش Walking-Talking Trough، برای طبقه بندی مراحل تصمیم گیری از مدل «Rose&Rose»، برای طبقه بندی عوامل مؤثر بر بروز خطا از طبقه بندی «Kirwan» و برای شناسایی انواع خطاها از مدل SRK استفاده شده است.

یافته‌ها:در مجموع۳۰۰ خطای انسانی شناسایی شده است. در این میان سه عامل«تعامل با کنترلگرها و نشانگرها»، «دستورالعمل ها» و «آموزش و تجربه» به تنهایی۷۱درصد از عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنین۹۰درصد از خطاهای انسانی به تنهایی در مراحل «اجرای راهکار»، «مشاهده سیستم» و «انتخاب فرضیه» رخ داده است.

نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر با آشکار ساختن انواع سناریوهای احتمالی مربوط به خطاهای کاربران اتاق کنترل و پیامدهای نامطلوب ناشی از آن، بر وجود نقاط ضعف متعدد و ضرورت بکارگیری همزمان کنترل های مهندسی و مدیریتی به منظور کاهش خطاهای انسانی در سیستم مورد مطالعه تاکید می کند.

---

  زمینه و هدف : توسعه صنایع و به­کارگیری روش­های نوین جهت افزایش تولید سبب شد که موضوع خطاهای انسانی شکل جدی­تری به خود بگیرد. بدین­منظور استفاده از روش­های شناسایی خطای انسانی و به­دنبال آن اتخاذ راه­کارهایی که بتوان به آنالیز خطای انسانی پرداخته و احتمال وقوع وشدت آن­ها را کاهش داد، بحث اصلی محافل علمی و صنعتی شده است . علاوه بر آن می­توان در نظر داشت که با روش­های مختلف ، شناسایی خطای انسانی ، ارزشیابی و کنترل آن­ها با دقت بهتری صورت می­گیرد و این فرآیند سه مرحله­ای هدف تحقیق می­باشد.

  روش بررسی : در این مطالعه اپیدمیولو ژ یک توصیفی با استفاده از دو روش SHERPA و HET ، به شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل دستگاه انکویلرکارخانه شماره ۳ شرکت لوله­سازی اهواز پرداخته شده است . در این مطالعه به­کارگیری دو روش ، به عبارتی دو دیدگاه شناسایی خطاهای انسانی صورت گرفته است. بدین منظور علاوه بر تکمیل پرسشنامه­های مربوط به دو روش ، مصاحبه با اپراتورهای کارخانه و مسئول ساخت و ریاست کارخانه صورت گرفت.

  یافته ها : اغلب خطاهای صورت گرفته واحتمالی در اتاق کنترل مربوط به خطاهای عملکردی می­باشد که در سطوح مختلف فراموشی ، انجام به شکل ناقص ، و زود یا دیر عمل کردن به وظیفه می­باشد.

  نتیجه­گیری : در واحد کنترل بیشترین درصد خطا به خطای عملکردی اختصاص یافته است . به­علاوه استفاده ی هم­زمان از دو روش به شکل مکمل کمک بزرگی به شناسایی خطاها می­کند.

---

زمینه و هدف: پروانه کار یک سیستم مجوز کتبی برای کنترل خطرات فعالیتهای بالقوه خطرناک است. اگر چه این سیستم به منظور تامین ایمنی و هماهنگی در بین فعالیتهای کاری مختلف برای اجتناب از تناقض به کار می رود، ولی خود مستعد خطای انسانی است. هدف از این مطالعه ارزیابی کمی احتمال خطاهای انسانی در وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار در یک صنعت پتروشیمی بود.

روش بررسی: در این مطالعه توصیفی مقطعی، ابتدا وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار با استفاده از روش واکاوی سلسله مراتبی (HTA) مورد واکاوی قرار گرفت. سپس عوامل موثر بر خطاهای انسانی در هر کدام از وظایف شغلی شناسایی شدند و با استفاده از آنها احتمال سبک های رفتاری مهارت بنیان (S.B)، قانون بنیان (R.B) و دانش بنیان (K.B) تعیین گردید. در نهایت با استفاده از روش رویکرد مهندسی احتمال خطاهای انسانی برآورد گردید.

یافته ها: بیشترین و کمترین میزان احتمال خطای انسانی در بین وظایف شغلی صدور پروانه کار به ترتیب مربوط به وظیفه شغلی آزمایش گازهای قابل اشتعال (با احتمال ۳۸%) وآزمایش گازهای سمی و تست اکسیژن (با احتمال ۴۹/۴%) بود. در بین سبک های رفتاری نیز بیشترین و کمترین احتمال به ترتیب مربوط به سبک رفتاری مبتنی بر دانش (با احتمال ۶۰%) و سبک رفتاری مبتنی بر مهارت (با احتمال ۱۴/۷%) بود. در مجموع میانگین احتمال خطاهای انسانی در وظایف شغلی صدور پروانه کار ۱۴۶۵/۰برآورد شد.

نتیجه گیری: روش رویکرد مهندسی می تواند به عنوان یک روش کاربردی در ارزیابی احتمال خطاهای انسانی در فرایندهای کاری موثر مورد استفاده متخصصین ایمنی و فاکتورهای انسانی قرار گیرد.

---

زمینه و هدف: خطاهای انسانی از جمله علل ایجاد حوادث در مشاغل پزشکی می‌باشد که باعث تحمیل هزینه‌های گزافی به جوامع می-گردند. لذا مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک SHERPA در میان پزشکان و پرستاران شاغل در بخش اورژانس یکی از بیمارستان های شهرستان سمنان انجام پذیرفت.

 روش بررسی: در پژوهش مورد پژوهی توصیفی حاضر ابتدا هدف و روش کار به پزشکان و پرستاران آموزش داده شد و سپس با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف(HTA) ، وظایف و زیر وظایف مربوط به این مشاغل شناسایی گردید. در ادامه، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار برای تمامی کادر درمانی شاغل در بخش اورژانس شامل ۱۵ نفر پرستار و ۸ نفر پزشک تکمیل گردید و نتایج به دست آمده مورد آنالیز قرار گرفت.

یافته‌ها: براساس نتایج به دست آمده، تعداد ۳۵۹ خطا، شامل ۱۲۸ خطا (۶۵/۳۵٪) مربوط به فعالیت های پزشک و ۲۳۱ خطا (۳۴/۶۴٪) مربوط به فعالیت های پرستار شناسایی شدند. در مجموع خطاهای عملکردی، بیشترین میزان (۶۵/۵۲٪) و خطاهای انتخابی، کمترین میزان (۹/۸٪ ) خطاها را تشکیل دادند. بعلاوه، خطاهای قابل قبول با تجدید نظر بیشترین درصد و خطاهای غیر قابل قبول، کمترین درصد درجه ریسک خطاها را تشکیل می دهند.

نتیجه گیری: با توجه به نتایج به دست آمده، در هر دو گروه شغلی، خطاهای عملکردی (با بیشترین درصد فراوانی) و در وظایف پزشک، خطاهای بازیابی و در وظایف پرستار، خطاهای بازبینی (با بیشترین درصد سطح ریسک نامطلوب) بایستی در اولویت کنترل خطاها قرار گیرند.

---

زمینه و هدف: ریشه‌یابی حوادث در صنایع نشان می‌دهد بهینه‌سازی فاکتورهای موثر بر عملکرد نقش اساسی در کاهش وقوع حوادث دارد. این عوامل پویا و پیچیده‌اند و ممکن است بین آن‌ها وابستگی وجود داشته باشد؛ بنابراین محیط های محیط کار باید به صورتی جامع مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گیرند. هدف اصلی این مطالعه ارائه یک الگوی هشدار سریع برای مدیریت فاکتورهای موثر بر عملکرد انسانی در یک صنعت خودرو سازی بود.

روش بررسی: در این تحقیق یک مدل هشدار سریع ارائه‌شده است که ریسک فاکتورهای موثر بر عملکرد انسان را پیش‌بینی می‌نماید. از آنجائیکه فاکتورهای ایجاد کننده خطا از نظر ساختاری پیچیده اند از روش فرآیند تحلیل شبکه‌ای فازی برای مدلسازی استفاده شد. با استفاده از مدل پیشنهادی ریسک احتمالی سیستم‌های کاری پیش از آنکه منجر به حادثه گردد تعیین و متناسب با آن اقدامات کنترلی انجام گرفت. این مدل در دو پروژه بزرگ در صنعت خودروسازی تست گردید.

یافته‌ها: نتایج نشان می‌دهد شاخص ریسک در پروژه اول و دوم به ترتیب ۳۹۱/۰ و۱۹۷/۰ است. با توجه به اینکه مقدار این شاخص در پروژه اول بیشتر از مقدار مجاز ارائه‌شده توسط مدل بود لذا بدون توقف سیستم، اقدام اصلاحی متناسب با ریسک فاکتورهای شناسایی‌شده انجام شد.

نتیجه‌گیری: این سیستم می‌تواند با پیش‌بینی ریسک‌فاکتورهای موثر بر عملکرد انسانی و ارزیابی آن‌ها به‌عنوان یک سیستم هشداردهنده سریع عمل کند. خروجی این سیستم منجر به بهبود عملکرد افراد و ارتقاء سطح ایمنی می­شود.

---

 زمینه و هدف: بهداشت و درمان یکی از حوزه های با سطح ریسک بالا محسوب می شود. امروزه سازمان های پیشرو در بهداشت و درمان بر این واقعیت اذعان دارند که عوارض جانبی و شکست سیستم باید مدیریت و کنترل شوند که در این راستا یکی از مهم ترین مباحث، خطاهای انسانی است. یکی از زمینه های مرتبط با بهداشت و درمان کنترل عفونت است که در دندانپزشکی بسیار مورد بحث قرار می گیرد. این پژوهش در راستای شناسایی، پیشگیری و کاهش خطاهای انسانی در کنترل عفونت در قسمت استفاده از ابزارهای حفاظت فردی و شست و شوی دست ها در بین دندانپزشکان متخصص انجام شده است.

روش بررسی: مطالعه حاضر در یک کلینیک دندانپزشکی نیمه خصوصی در شهر تهران صورت گرفته است. جمع آوری داده ها از طریق مصاحبه با دندانپزشکان متخصص، گزارشات و مستندات کلینیک و مشاهدات تحلیلگر در وظایف دندانپزشک که مربوط به استفاده از ابزارهای حفاظت فردی و شست و شوی دست ها در کنترل عفونت می باشد، انجام شد. پس از جمع آوری داده ها با بکارگیری تکنیک SHERPA به تجزیه و تحلیل داده ها پرداخته و راهکارهای کنترلی ارائه شده است.

یافته ها: ۴۹/۶۰% درصد از خطاهای شناسایی شده عملکردی، ۴۷/۲% بازیابی، ۷۰/۳% ارتباطی، ۸۷/۹% انتخاب و ۴۵/۲۳% بازدید بوده است که بیشترین درصد از نوع عملکردی و کمترین مقدار از نوع بازیابی است. از مهم ترین خطا های شایع بدست آمده، عدم شست و شوی دست ها بین هر مریض، دست زدن به وسایل بدون کاور یکبار مصرف با دستکش در حین درمان بیمار، تنظیم ماسک در حین درمان با دستکش آلوده، استفاده از عینکی که قابلیت محافظت از اطراف را ندارد و عدم تعویض ماسک در فواصل زمانی استاندارد، هستند.

نتیجه گیری: شناسایی خطا ها، نتایج بدست آمده از ارزیابی ریسک و راهکارهای ارائه شده برای کنترل ریسک ها، نمایانگر آن است که SHERPA در زمینه کنترل عفونت دندانپزشک نیز مانند سایر زمینه های تحقیق شده در حوزه بهداشت و درمان، تکنیکی مناسب و قابل اجرا است.

---

زمینه و هدف: اهمیت کار آزمایشگاههای تشخیص طبی و نتایج بدست آمده از آزمایش هایی که در آن انجام می گیرد ارتباط مستقیم با سلامت جامعه دارد. این تحقیق با هدف تعیین نوع و میزان وقوع خطای انسانی در مرحله پذیرش و جواب دهی در کارکنان قسمت پذیرش و جوابدهی آزمایشگاههای تشخیص طبی بیمارستان های دولتی، خصوصی و نظامی کشور انجام گردید.

روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع مقطعی و به شکل توصیفی تحلیلی بوده که طی آن تعداد ۱۸۳ نفر از کارکنان آزمایشگاههای تشخیص طبی بیمارستان های دولتی، خصوصی و نظامی شهرهای تهران و تبریز وارد مطالعه گردیدند. جمع آوری داده ها به روش خود اظهاری و با استفاده از  فرم محقق ساخته ( فرم گزارش داوطلبانه خطای انسانی) صورت گرفت. در ابتدا با استفاده از روش آنالیز شناختی وظایف نیازهای شناختی وظایف استخراج و خطاهای محتمل در انجام آنها تعیین گردیده و بر اساس آن فرم اختصاصی گزارش داوطلبانه خطای انسانی طراحی و بین افراد توزیع گردید. بعد از گذشت ۶ ماه، کلیه فرم های تکمیل شده جمع آوری و داده های گزارش شده با استفاده از نرم افزار آماری۱۷  SPSSو آزمون های آماری نظیر کای دو تحلیل شد.

یافته ها: با توجه به نتایج بدست آمده، گروه مورد مطالعه جمعیتی جوان (میانگین سنی ۹۲/۶ ±۸۶/۳۳ سال ) با سابقه کار نسبتاً پایین (۷۲/۶ ± ۷۵/۷ سال) هستند. نتایج آنالیز شناختی وظایف ۱۴ نوع خطای انسانی را در وظایف مورد مطالعه نشان داد. یافته های حاصل از فرم های گزارش خطا نشان داد که ۹۳% از پرسنل مورد مطالعه حداقل یک مورد خطا در بازه زمانی تحقیق گزارش کردند و در مجموع تعداد ۱۱۸۸ خطا در بازه زمانی مورد نظر گزارش شد. نرخ گزارش خطا در مرحله پذیرش ۴/۵۷% و در مرحله جواب دهی ۶/۴۲% به دست آمد.

نتیجه گیری: با توجه به تنوع و تعداد نسبتا بالای خطاهای گزارش شده و اهمیت نقش خطای آزمایشگاهی در دیگر مراحل تشخیص و درمان، لازم است خطای انسانی در تمام مراحل آنالیز آزمایشگاهی به دقت ثبت شده و در راستای به حداقل رساندن آن اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تقویت شوند.

---

زمینه و هدف: با نگاهی گسترده تر به مقوله خطای انسانی و با توجه به اهمیت این موضوع که انسان به عنوان یک پردازنده فعال اطلاعات است، ضرورت یک چارچوب مفید برای تجزیه و تحلیل فرایندهای مختلف روانی در تعامل با سیستم ها برای انجام وظایف شغلی احساس می شود. بنابراین هدف این مطالعه تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی با استفاده از روش SHERPA و براساس مدل پردازش اطلاعات انسانی می باشد.

روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه موردی از نوع مقطعی می باشد که در سال ۱۳۹۳ در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی انجام شده است. افراد مورد مطالعه شامل ۶۲ نفر از کارکنان در چهار پست شغلی سرپرست نوبتکار، نوبتکار ارشد، نوبتکار اتاق کنترل و نوبتکار سایت بودند که در ۴ شیفت کاری ۸ ساعته مشغول به کار بودند. جهت تجزیه و تحلیل خطاها از تکنیک SHERPA، برای طبقه بندی مراحل پردازش اطلاعات انسانی از مدل Wickens و برای شناسایی عوامل مؤثر بر عملکرد از طبقه بندی Kirwan استفاده شد. در ضمن برای جمع آوری اطلاعات از روش های مشاهده، مصاحبه و مطالعه مستندات بهره گرفته شد.

یافته ها: با تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA، ۲۴۶ مورد خطای انسانی شناسایی گردید. بیشترین تعداد خطا (۱۴۳ مورد) مربوط به مرحله درک از پردازش اطلاعات انسانی می باشد. عوامل دستورالعمل های کاری، و آموزش و تجربه، به طور مشترک از مهم ترین عوامل مؤثر بر پردازش اطلاعات در مراحل پردازش اطلاعات  تشخیص داده شدند.

نتیجه گیری: نتایج حاصل از این مطالعه، با شناسایی انواع خطاهای ممکن در مراحل پردازش اطلاعات و در نظر گرفتن عوامل موثر بر آن ها، بر نقاط ضعف سیستم ﺗﺄکید می کند.

---

زمینه و هدف: فرهنگ خطاپذیری به مفهوم رویکرد منطقی به موضوع خطای انسانی و پذیرش جائزالخطا بودن انسان می باشد. ارزیابی خوب از فرهنگ خطا پذیری ( (Just Culture ) حاکم بر یک سازمان لازمه طراحی و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه موثر برای کاهش رویدادها و آسیب هاست. این مطالعه با هدف روان سنجی نسخه فارسی پرسشنامه فرهنگ خطاپذیری یا JCQ Just Culture Questionnaire)) طراحی و اجرا گردید.

روش بررسی: پرسشنامه JCQ حاوی ۲۷ سؤال در ۶ حیطه از فرهنگ خطا پذیری می باشد. دراین مطالعه نسخه فارسی پرسشنامه JCQ به روش استاندارد forward and backward translation تهیه گردید. برای بررسی روائی محتوائی، پرسشنامه مذکور در قالب فرم طراحی شده ای به ۲۸ نفر از اعضای پانل خبرگان در رشته ارگونومی ارسال گردیده و بر اساس نظرات اعلام شده، شاخص روایی محتوایی (CVI) و نسبت روائی محتوایی (CVR) محاسبه گردید. پایایی پرسشنامه بعد از تکمیل آن توسط ۲۲۱ نفر از پرسنل درمانی بیمارستانهای شهر اردبیل مورد بررسی قرار گرفت.

یافته ها: بعد از جمع بندی نتایج و محاسبه CVI و CVR و انجام اصلاحات لازم نهایتاً روائی تمامی گویه ها مورد تائید قرار گرفت. گستره آلفای کرونباخ حیطه های مختلف فرهنگ خطاپذیری از۶۵/۰ تا۸۹/۰ و مقدار آن برای کل پرسشنامه ۸۹۴/۰ بدست آمد که نشان می دهد گویه های پرسشنامه در تمامی ابعاد مورد سنجش از همسانی درونی بالایی برخوردار است .

نتیجه گیری: این مطالعه نشان داد که پرسشنامه فارسی JCQ ابزاری مناسب با روایی و پایایی قابل قبول بوده و برای ارزیابی فرهنگ خطا پذیری در سازمان ها و محیط های کار ایرانی قابل استفاده می باشد.

---

زمینه و هدف: کارکنان بیمارستان به علت شرایط شغلی خود، درمعرض خطرات شغلی گوناگون هستند. هدف از مطالعه­ی حاضر بررسی مشکلات ارگونومیکی بیمارستان از  دیدگاه تکنولوژی تعامل انسان- سیستم و راهکارهایی جهت بهبود آن­ها می باشد.

روش بررسی: در این پژوهش کیفی، چارچوب مفهومی مشکلات ارگونومی بیمارستان از دیدگاه تعامل انسان-سیستم از طریق تحلیل محتوای متون گذشته استخراج شد. بر اساس چارچوب مفهومی مرحله قبل، ۱۸ نفر از کارکنان بیمارستان و کارشناسان به صورت نیمه ساختاری در مصاحبه ها و بحث گروهی شرکت کردند. مضمون­های مربوط به مشکلات ارگونومی بیمارستان و راه حل های متناظر از روش تحلیل محتوای متن های تولید شده استخراج گردید.

یافته ­ها: به طور کلی، ۱۴ مشکل به عنوان مشکلات ارگونومیکی بر اساس یک چارچوب تعامل انسان- سیستم دسته بندی شدند. راهکارهایی متناظر بر اساس سلسه مراتب کنترل ها شامل حذف و جایگزینی، کنترل­های مهندسی، کنترل­های اداری و حفاظت فردی انتزاع گردید.

نتیجه گیری: برخی مشکلات ارگونومی مربوط به پوسچرهای کاری، نوبت کاری، بار کاری، رضایت شغلی و روابط فردی نسبت به سایر مشکلات مورد بررسی از اهمیت بیشتری برخوردار هستند. چارچوب کنترلی استخراج شده از این مطالعه می تواند در کاهش مشکلات ارگونومی و پیشنهاد استراتژی ها برای بهبود به کار رود.

---

زمینه و هدف: ایمنی شغلی، یکی از جنبه‌های ضروری بهره‌وری در مدیریت منابع انسانی هر سازمانی به شمار می‌رود و اگر سازمان‌ها بتوانند نرخ حوادث شغلی و استرس نامطلوب را کاهش دهند، عملکرد نیروی‌کار اثربخش‌تر خواهد بود. در این میان، گردش شغلی به اندازه یک استراحت خوب می‌تواند منجر به افزایش بهره‌وری شود. هدف از این مطالعه طراحی یک سیستم گردش شغلی مناسب در راستای کاهش مخاطرات شغلی بر اساس خطر ارگونومیک مشاغل است. 

روش بررسی: این تحقیق با یک رویکرد مدلسازی ریاضی به دنبال طراحی سیستم گردش شغلی است که علاوه بر تامین نیازمندی‌های کارفرمایان، خطر ارگونومیک مشاغل را کاهش دهد. روش تحقیق در این پژوهش از حیث هدف از نوع کاربردی و از حیث روش از نوع توصیفی ریاضی شامل مراحل: (۱) استخراج مساله، (۲) مدلسازی، (۳) حل مدل، (۴)‌ اعتبارسنجی مدل و (۵) پیاده‌سازی مدل، می‌باشد. هدف این است که مجموعه‌ خطر‌های به نحوی به n عضو نیروی‌کار تخصیص داده شود که حداکثر خطر اعضای نیروی‌کار کمینه شود (استخراج مساله). متناظر با شرایط و محدودیت‌های سیستم شغلی، مساله در قالب یک مدل برنامه‌ریزی خطی، مدلسازی ریاضی شده است. اجزای این مدلسازی ریاضی شامل تابع هدفِ کمینه‌سازی حداکثر خطر شغلی نیروی کار، محدودیت‌های ساختاری مساله (هر شغل در هر بازه‌ی زمانی می‌بایست به یک نیروی‌کار  تخصیص داده شود و همچنین هر نیروی‌کار در هر بازه‌ی زمانی می‌بایست مشغول انجام تنها یک شغل باشد)، پارامترها (تعداد n نیروی‌کار، n شغل در T بازه‌ی زمانی، خطر‌های مشاغل) و متغیرها (تخصیص شغل در بازه‌های زمانی به نیروی کار) است (مدلسازی). از آنجاییکه مدل یک مدل برنامه ریزی خطی است از نرم‌افزار بهینه‌سازی Lingo و کدنویسی در آن جهت حل بهینه استفاده شد (حل مدل و اعتبارسنجی).

یافته‌ها: مدل گردش شغلی پیشنهادی در یک کارگاه نیمه‌صنعتی که در آن نارضایتی نیروی کار ناشی از مشکلات ارگونومیکی گزارش شده است، بررسی شد و مدلسازی ریاضی برای کارگاه مدنظر انجام شد (پیاده‌سازی مدل). این مدل ریاضی خطی شامل ۱۴۴ متغیر تصمیم، ۵۴ محدودیت و یک تابعه هدف ساخته شد. مدل توسط نرم‌افزار Lingo اجرا شد و نتایج شامل ۱۳۸ متغیر با مقدار بهینه‌ی صفر و ۶ متغیر با مقدار بهینه‌ی یک است. این نتایج، ترتیبی بهینه از تخصیص و گردش شغلی نیروی کار را در اختیار قرار می‌دهد که اگر تخصیص شغلی با این ترتیب انجام شود، نیروی کار در متعادل‌ترین حالت ریسک شغلی قرار می‌گیرد و ریسک شغلی بین همه به نسبت منطقی تقسیم می‌شود. همچنین تخصیص بهینه مشاغل به افراد حاکی از کاهش خطر شغلی همه افراد (مقدار محاسبه شده برای تابع هدف بهینه) به سطح ۱,۲۵ می‌باشد.

نتیجه‌گیری: خروجی اصلی این تحقیق یک برنامه‌ بهینه جهت تخصیص مشاغل در برنامه‌ی کاری یک سیستم تولیدی است که نه تنها ملاحظات شغلی را لحاظ می‌کند بلکه خطر ارگونومیک مشاغل را کمینه نموده و به رضایت شغلیِ ناشی از تعدیل ریسک شغلی هم می‌انجامد. نتایج نشان‌دهنده‌ی تاثیر برجسته‌ی گردش شغلی بر تنظیم خطر شغلی بین نیروی‌کار در سطح مناسب و بهبود رضایتمندی نیروی‌کار دارد.

---

زمینه و هدف: ارزیابی ریسک سلامتی، فرایندی جهت برآورد احتمال تاثیر مواجهه مواد شیمیایی موجود در محیط کار در شرایط فعلی یا آینده بر سلامتی انسان می باشد. هدف مطالعه حاضر مقایسه روش سازمان حفاظت محیط زیست آمریکا (EPA ) و دپارتمان منابع انسانی مالزی در ارزیابی ریسک هیدروکربن های سرطانزا می باشد.

روش بررسی: ترکیبات شیمیایی شامل بنزن، اپی کلروهیدرین، تری کلرواتیلن، استیرن و اتیل بنزن بوده که با توجه به انتشار در محیط کار و خطر سرطانزایی در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند.  روش تجزیه ای  بر اساس روشهای نمونه برداری شماره ۲۵۴۹ و ۱۵۰۱  مرکز تحقیقات بهداشت و ایمنی شغلی آمریکا بوده و تجزیه نمونه ها به روش گازکروماتوگرافی-طیف بین جرمی انجام گرفت و سپس روش EPA با روش دپارتمان منابع انسانی مالزی جهت ارزیابی ریسک سلامت کارگران که در مواجهه با ترکیبات سرطانزا بودند مورد مقایسه قرار گرفتند.

یافته ها: شاخص سرطانزایی طول عمر(LCR) در روش EPA با نتایج دپارتمان منابع انسانی مالزی مورد مقایسه قرار گرفته و بر اساس روش EPA ریسک خطر سرطانزایی جهت بنزن و تری کلرواتیلن در همه مجتمع ها و نیز در اپی کلروهیدرین، اتیل بنزن در اکثرمجتمع ها، بیش از حدود توصیه شده سازمان بهداشت جهانی ولی در مطالعه به روش دپارتمان منابع انسانی مالزی ریسک احتمالی می باشد.

نتیجه گیری: روش ارزیابی ریسک EPA برکاهش مقدار آلاینده به کمترین مقدار ممکن جهت حفاظت محیط زیست و سلامت انسان تاکید داشته و مورد تایید سازمان جهانی بهداشت است نتایج ریسک منابع انسانی مالزی با نتایح روش EPA  سازگاری یکسان ندارد.

---

زمینه و هدف: فرایندهای مراقبت بالینی بواسطه انسان محور بودن ارائه دهندگان و دریافت کنندگان خدمات از اهمیت بالایی از نظر خطای انسانی برخوردار می باشد. بخش اورژانس بیمارستان ها، از بخش هایی هستند که بروز خطاهای انسانی می تواند آسیب های فراوانی را به سلامت بیماران وارد نماید. این پژوهش با هدف ارزیابی خطاهای انسانی بخش اورژانس بیمارستان به روش شرپا و ارتباط آن با جو ایمنی پرستاران انجام گردید.
روش بررسی: مطالعه ارزیابی ریسک خطای انسانی به روش شرپا در بخش اورژانس بیمارستان انجام گردید. پس از شناسایی فرآیندهای اصلی خدمات مراقبت های بالینی و پرستاری، وظایف و زیر وظایف مربوط به هر فرآیند با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف (HTA) تعیین شد و با استفاده از روش شرپا و روش بحث گروهی متمرکز با مشارکت پرستاران با تجربه و با سابقه کار در بخش اورژانس ارزایابی گردید. در بخش جو ایمنی این مطالعه بر روی ۱۰۰ پرستار شاغل در بخش اورژانس بیمارستان و همچنین پرستاران دیگر بخش ها که که سابقه کار حداقل ۳ سال در اورژانس داشتند، انجام شد. بمنظور تحلیل دقیق تر شرایط، وضعیت جو ایمنی در کارکنان بخش اورژانس توسط پرسشنامه استاندارد جو ایمنی با ۲۲ گویه و در شش حیطه مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج بدست آمده توسط نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته ها: با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی شغل، ۱۰ فرآیند اصلی و ۸۸ وظیفه و ۷۶۰ زیر وظیفه بخش اورژانس بیمارستان شناسایی گردید. در ادامه با بکارگیری روش شرپا و تحلیل فرایند ها و وظایف و زیر وظایف شغلی، تعداد ۶۱۰ حالت خطا شناسایی شد. از بین ۱۰ فرایند اصلی مراقبت های بالینی، اجرای دستورات دارویی با ۲۶/۲۴%، اقدامات عمومی با ۴۲/۱۴% و مراقبت از سیستم تنفس با ۴۵/۱۲% جزء فرایتدهای با بیشترین پتانسیل ایجاد خطا شناسایی شدند. پس از تحلیل نتایج بروش شرپا، درصد خطاهای عملکردی برابر با ۵۸% ، خطاهای بازبینی با ۲۱%. خطاهای مربوط به تبادل اطلاعات با ۹%، خطاهای انتخابی با ۸% و خطاهای بازیابی با ۴% محاسبه گردید. پس از تعیین نوع خطاها، اقدام به تعیین سطح ریسک خطاهای شناسایی شده گردید. نتایج نشان داد که در مجموع ۱۴۴ خطا (۲۴%) غیر قابل قبول، ۱۹۴ خطا نامطلوب (۳۲%)، ۱۷۸ خطا (۲۹%) قابل قبول با تجدید نظر و ۹۴ خطا (۱۵%) قابل قبول بدون تجدید نظر بود. نتایج بررسی جو ایمنی نیز نشان داد ارتباطات پرستاران با یکدیگر در محیط کار (۰۵/۰ > P-Value)، ارتباط پرستاران با پزشکان (۰۵/۰ > P-Value) از مهمترین مولفه های تأثیر گذار بر جو ایمنی پرستاران می باشد. در بررسی دیگر مؤلفه های جو ایمنی در محیط بیمارستان، مؤلفه های و آگاهی افراد و همچنین ارتباط با سوپروایزها بیشترین سهم را در برقراری جو ایمنی مثبت در سازمان بخود اختصاص دادند.
نتیجه گیری: کاهش خطاهای فرایندهای مراقبت های بالینی بواسطه ماهیت مشاغل مرتبط با این بخش ها و پیامدهای جبران ناپذیر آنها اهمیت بالایی دارد. روش شرپا با ساختاری نظام مند و قدرتمند قادر به ردیابی خطاهای انسانی می باشد و در کنار بکارگیری پرسشنامه استاندارد جو ایمنی، تحلیلی درست و نزدیک به واقعیت از فرایند هایی که عامل انسانی بیشترین نقش را ایفا می نماید ارائه می دهد.
 

---

زمینه و هدف: بیش از ۴۰ درصد مرگهای ناشی از حوادث ترافیکی در شهر تهران در عابران پیاده اتفاق می افتد. هدف این مطالعه تعیین تاثیر عوامل انسانی موثر در افزایش شدت حوادث ترافیکی در عابران پیاده بود.
 
روش بررسی: در این مطالعه مقطعی، تعداد ۶۳۲۳ حادثه جرحی و ۹۹ حادثه فوتی مرتبط با عابران پیاده در طی سال ۱۳۹۲ در تهران بررسی شد. داده ها از پایگاه داده های پلیس راهنمائی و رانندگی راهور تهران بزرگ و پزشکی قانونی استخراج شد. در آنالیز تحلیلی برای کنترل مخدوش کننده های احتمالی از مدل‌ رگرسیون لجستیک استفاده شد.
 
یافته ها: در حوادث مورد مطالعه ۴۰۷۰ (۵/۶۳% ) عابر مرد و ۲۳۳۵ (۵/۳۶%) عابر زن دچار حادثه شده بودند. میانگین سن عابران حادثه دیده ۴۷/۱۹± ۱۵/۳۹ سال و میانگین سن رانندگان مقصر ۳۸/۱۲± ۷۵/۳۴ سال بود. مدل نهائی نشان داد که متغیرهای جنس، سن، موقعیت و مقصر بودن عابر و نوع گواهینامه راننده با متغیر وابسته دارای ارتباط معنی دار می باشند. حوادث منجر به مرگ در مردان، عابران ایستاده در کنار سواره رو، عابران مقصر و رانندگان دارای گواهینامه پایه ۱ بطور معنی داری بیشتر بوده است.
 
نتیجه گیری: عوامل انسانی در شدت حوادث ترافیکی مرتبط با عابران پیاده در تهران نقش دارند. این عوامل رابطه زیادی با عوامل محیطی و وسیله نقلیه دارند. پژوهشهای بیشتر برای مشخص نمودن مکانیسم تاثیر هریک از این عوامل در بروز حوادث ترافیکی مرتبط با عابران پیاده و طراحی راهکارهای مناسب جهت ارتقاء فرهنگ ترافیک و رفتارهای ایمن در عابران و رانندگان نیاز است.