fa شناسایی، ارزیابی و اولویت‌بندی خطاهای انسانی در جمعیت پرستاران بخش مراقبت‌های ویژه قلب بیمارستان ارزیابی و مدیریت ریسک Assessment and risk management پژوهشي Research <strong><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">مقدمه:</span></span></strong> <span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">سالانه بیماران زیادی در بخش های مختلف بیمارستان به دلیل خطای انسانی جان خود را از دست می‌دهند. از اهداف مهم در زمینه خطاهای انسانی مرتبط با مراقبت‌های بالینی، شناسایی و پیشگیری از وقوع&nbsp; اثرات زیان ‌بار ناشی از این‌گونه خطاها است. یکی از رویکردهای پیشگیرانه به ‌منظور جلوگیری از خطاهای انسانی، شناخت و تجزیه و تحلیل آن‌ها است. هدف از این مطالعه بررسی کلیه فرایندهای مراقبت‌های بالینی بخش مراقبت‌های ویژه، شناسایی خطاهای انسانی و اولویت بندی وظایف و خطاهای موجود در این بخش می</span></span> <span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">باشد.</span></span><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"></span></span><br> <strong><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">روش بررسی:</span></span></strong><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> این مطالعه توصیفی-تحلیلی به ‌صورت مقطعی و در سه مرحله انجام شد. در مرحله اول&nbsp; شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از رویکرد </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">SHERPA</span></span></span><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> صورت گرفت و فراوانی هر یک از خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب مشخص گردید، در مرحله دوم، معیارها و فاکتورهای مؤثر بر وقوع خطای انسانی در بخش </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">CCU</span></span></span><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> به روش دلفی تعیین شدند، نهایتاً در مرحله سوم با فرایند تحلیل سلسه ‌مراتبی، اولویت ‌بندی معیارها و وظایفی که بیشترین فراوانی بروز خطا را داشتند صورت گرفت. </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">SPSS.24</span></span></span><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> و </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">Expert choice.11</span></span></span> <span dir="LTR"><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">​</span></span></span><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">​</span></span><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">دو نرم افزاری هستند که برای تجزیه و تحلیل داده ها در این مطالعه استفاده شده اند.</span></span><br> <strong><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">یافته&shy;ها:</span></span></strong><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> از میان 116 خطاهای شناسایی‌شده به کمک </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">SHERPA</span></span></span><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> مشخص شد که بیشترین و کمترین درصد خطاهای شناسایی ‌شده از کل خطاها به ترتیب مربوط به خطای عملکردی (% 1/68 ) و انتخابی( % 58/2) می‌باشد. نتایج راندهای مختلف دلفی نشان داد معیارهای مهارت، تجربه، تجهیزات، زمان انجام کار و بار کاری مهم‌ترین عوامل مؤثر بر رخداد خطاهای انسانی در بخش مراقبت‌های ویژه قلب در بیمارستان‌ها هستند. معیار تجربه و مهارت به ترتیب با وزن 278/0 و 272/0 بیشترین اهمیت و معیار تجهیزات با وزن 087/0 پایین‌ترین اهمیت را از میان معیارهای مؤثر در بروز خطای انسانی در بخش </span></span><span dir="LTR"><span style="font-family:Times New Roman,serif;"><span style="font-size:12.0pt;">CCU</span></span></span><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;"> نشان داد. در میان خطاهای عملکردی وظیفه بیرون کشیدن ترشحات راه</span></span> <span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">های هوایی با وزن 125/0 بیشترین ارجحیت را در میان 16 وظیفه به خود اختصاص داد. در خطا نوع بازیابی، وظیفه شناسایی اطلاعات دارو (زمان، تاریخ، دز و فرم مصرف و... ) با وزن 054/0 بالاترین رتبه و معیارهای تجربه و بارکاری به ترتیب با وزن‌های 018/0 و 01/0 بیشترین اهمیت را داشتند. </span></span><br> <strong><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">نتیجه‌گیری: </span></span></strong><span style="font-family:B Nazanin;"><span style="font-size:12.0pt;">در بخش مراقبت‌های ویژه قلب، خطاهای عملکردی و بازبینی در وظایف حیاتی مثل انجام به ‌موقع احیای قلبی و ریوی، تعیین دز دارو و تزریق صحیح دارو، بیشترین فراوانی را دارد. بنابراین طراحی و اجرای اقدامات کنترلی نظیر آموزش‌های دوره‌ای طرز صحیح چگونگی انجام کار، تهیه چک ‌لیست‌های نظارتی و... با محوریت رفتار انسانی در فرآیندهای مختلف کاری جهت حذف یا کاهش میزان خطاهای شناسایی‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان پیشنهاد می‌گردد.</span></span> <strong>Introduction:</strong> Every year, many patients in different wards of the hospital die due to human error. One of the important aims in the field of human errors related to clinical care is to identify and prevent the occurrence of harmful effects caused by such errors. One of the preventive approaches in order to prevent human errors is to recognize and analyze them. The purpose of this study is to investigate all clinical care processes in the coronary care unit, identify human errors and prioritize the tasks and errors in this section.<br> <strong>Methods</strong> <strong>and Materials</strong><strong>:</strong> This descriptive-analytical study was performed cross-sectional in three stages. In the first stage, human errors were identified and evaluated using the SHERPA approach and the frequency of each human error in the CCU was determined. In the second stage, the criteria and factors affecting the occurrence of human error in the CCU were determined by Delphi method. Finally, in the third stage, with the Analytic hierarchy process, the criteria and tasks that had the highest frequency of errors were prioritized. SPSS.24 and Expert choice.11 are two software that used to analyze data in this study.<br> <strong>Results</strong><strong>:</strong> Among the 116 identified errors with SHERPA, the highest percentages of errors identified from the total errors were related to the functional error (68.1%) and lowest percentages related to selective errors (2.58%) respectively. The results of different Delphi rounds showed that the factor of skill, experience, equipment, work time and workload are the most important factors which affecting the occurrence of human errors in the CCU. By pair comparison of this factors, we founded that experience and skill of nurses, with a weight of 0.278 and 0.272, have the most important and factor of equipment with a weight of 0.087, had the lowest important among the five effective factors for incidence of human error in the CCU. The task of extracting airway discharge with a weight of 0.125 was the most preferred among 16 tasks, in other words task of extracting airway discharge was the most risk of error in functional error. Factor of experience and skill as the most important factor in the occurrence of functional error. In the error type of recovery, the task of identifying drug information (time, date, dose and dosage form, etc.) with a weight of 0.054 was the highest rank in this type of error. The factor of experience and loading with weights of 0.018 and 0.01 were the most important, respectively in this type.<br> <strong>Conclusion:</strong> In the coronary care unit, functional and revisions errors in the vital tasks such as cardiopulmonary resuscitation, dose adjustment, and proper drug injection were the most common. Therefore, design and implementation of control measures such as periodic training on how to do the job properly, preparation of checklists with a focus on human behavior in different job processes recommended to eliminate or reduce the amount of identified errors in the hospital&#39;s CCU. SHERPA, خطای انسانی, CCU, بیمارستان, تحلیل سلسله مراتبی SHERPA, Human error, CCU, Hospital, Analytic hierarchy process 155 168 http://ioh.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-2854-2&slc_lang=fa&sid=1 Amir abbasi garmaroudi امیر عباسی گرمارودی abbasi.amir829@gmail.com 13600319475328460038806 13600319475328460038806 No 1.Students’ Scientific Research Center, Tehran University of Medical Sciences 2.Department of Occupational Health مرکز پژوهش های علمی دانشجویان، دانشگاه علوم پزشکی تهران 2.گروه مهندسی بهداشت حرفه ای sajjad mozaffari سجاد مظفری smozaffari@razi.tums.ac.ir 13600319475328460038807 13600319475328460038807 Yes 1.Students’ Scientific Research Center, Tehran University of Medical Sciences 2.Department of Occupational Health مرکز پژوهش های علمی دانشجویان، دانشگاه علوم پزشکی تهران 2.گروه مهندسی بهداشت حرفه ای mahshid bahrami مهشید بهرامی m.bahrame74@gmail.com 13600319475328460038808 13600319475328460038808 No Department of Occupational Health گروه مهندسی بهداشت حرفه ای hadi alimoradi هادی علیمرادی hadialimoradi@yahoo.com 13600319475328460038809 13600319475328460038809 No Department of Occupational Health گروه مهندسی بهداشت حرفه ای