Iran Occupational Health Journal

fa بررسی نقش خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز (مطالعه موردی: شرکت گاز) Investigating the role of human error in gas industry maintenance process accidents (case study: gas company) ایمنی Safety پژوهشي Research مقدمه: خطای انسان به‌عنوان یکی از انواع اشتباهات افراد در عملیات مختلف، به‌صورت شکست ناخواسته فعالیت‌های هدفمند و برنامه‌ریزی‌شده در دست‌یابی به یک نتیجه مطلوب تعریف می‌شود. خطا در برنامه‌ریزی، اجرا یا نظارت بر تعمیر و نگهداری می‌تواند سبب نقص سیستم شود و درنتیجه در توقف عملیات واحد و وقوع حوادث بـزرگ نقش به سزایی دارد. مدیریت خوب و اجرای مناسب تعمیر و نگهداری بـرای افزایش قابلیت اطمینان سیستم حیاتی است و آسیب‌پذیری را کاهش می‌دهد. به همین دلیل هدف از انجام این تحقیق بررسی نقش خطاهای انسانی در فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز با استفاده از روش <a href="#_ftn1" name="_ftnref1" title="">[1]</a>TRACEr-OGI است. روش TRACE-OGI کلیه جوانب تأثیرگذار بر عملکرد فرد را در برمی‌گیرد و به‌نوعی کامل‌ترین روش برای ارزیابی سهم خطای انسانی در حوادث است. روش بررسی: برای تجزیه‌وتحلیل گذشته‌نگر حوادث با استفاده از روش TRACEr-OGI، گزارش حوادث با حداقل یک مرگ‌ومیر و یا آسیب گسترده از اداره گاز استان تهران گرفته شدند. در مرحله بعد گزارش حوادث بر اساس بخش‌های مختلف روش TRACEr-OGI   توسط گروه تحقیق دسته بندی شدند. فرایند دسته بندی شامل شناسایی بخش‌های مرتبط با TRACEr-OGI است که به این حوادث کمک کرده است.  TRACEr-OGI یک ساختار مدو لار دارد که شامل هشت طبقه‌بندی است که به سه گروه اصلی تقسیم می‌شود: 1- زمینه رویداد؛ 2- تولید خطا (زمینه اپراتور) و 3- موانع کنترلی و اقدامات بازیابی. یافته ها: نتایج بررسی سهم خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیرات و نگهداری شرکت ملی گاز با روش TRACEr-OGI نشان داد که در سال های 88-98 تعداد 42 حادثه دارای آسیب گسترده و مرگ رخ‌داده است که شرکت های گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را  داشته اند. نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) مهم ترین علل رخ دادن حوادث بوده اند. زمینه رویداد 62 درصد و زمینه اپراتور 38 درصد از خطاهای انسانی را به خود اختصاص دادند که خطای وظیفه با 1/67 درصد بیشترین سهم از زمینه رویداد و حالت خطای خارجی با 9/36 بیشترین سهم از زمینه اپراتور را داشتند. نتیجه گیری: نتیجه‌گیری کلی از انجام این تحقیق نشان می‌دهد که بیشترین  تعداد حادثه در سال 90 و کمترین آن در سال 98 رخ‌داده است. همچنین شرکت‌های گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را داشته‌اند. زمینه غالب برای بروز خطاها، در زمینه رویداد خطاهای وظیفه بود که عمدتاً تحت تأثیر روش عملیاتی استاندارد، نقض و نظارت قرار می‌گیرد و در زمینه اپراتور حالت خطای داخلی بود که عمدتا تحت تاثیر اقدام و عمل نادرست رخ می دهند. همچنین حوادث مهم شامل حوادث مربوط به گسیختگی و نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) بوده است که اصلاح روش‌های تعمیراتی برای رفع نشتی، تدوین، استانداردسازی و در دسترس قرار دادن دستورالعمل‌ها و روش‌های تعمیراتی برای کارکنان عملیاتی، استفاده و پیروی پیمانکاران از دستورالعمل‌ها و استانداردهای حفاری به‌منظور راهکار در جهت کاهش و پیشگیری از چنین حوادثی پیشنهاد می‌شود. <div>  <hr align="left" size="1" width="33%" > <div id="ftn1"><a href="#_ftnref1" name="_ftn1" title="">[1]</a> Technic for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors- Oil and Gas Industry</div> </div> Background and Aims: With the rapid advancement of technology and the increasing complexity of human–machine systems, the role of human factors in system performance, safety, and reliability has become increasingly critical. Although the physical presence of humans in industrial environments has decreased due to automation, human involvement remains a major contributor to system vulnerability and accidents. Human error has been identified as a dominant cause of occupational accidents, particularly in high-risk industries such as oil and gas. Maintenance activities, due to their technical and organizational complexity, are especially prone to human error. This study aimed to investigate the contribution and characteristics of human errors in maintenance-related accidents in the Iranian gas industry using the TRACEr-OGI method. Methods: A retrospective analysis of accidents resulting in fatality or extensive damage was conducted in the National Iranian Gas Company between 2009 and 2019. Accident data were collected from paper-based reports (2009–2013) and electronic records (2014–2019). All selected accidents were systematically analyzed using the TRACEr-OGI framework. This method classifies human error across three main domains: incident context (task, information, and equipment errors), operator context (external error modes, cognitive domains, internal error modes, and psychological error mechanisms), and control barriers and recovery measures. Results: A total of 60 accidents were reviewed, of which 42 were related to maintenance processes. The highest number of accidents occurred in 2011, while the lowest was recorded in 2019. Provincial gas companies accounted for the largest proportion of accidents. Information-related errors and high casualty levels were the most frequently identified contributors to accidents. Within the operator context, action errors, inappropriate selections, and psychological error mechanisms played a significant role in accident occurrence during maintenance activities. Conclusion: The findings indicate that human error is the primary contributing factor to maintenance-related accidents in the gas industry, particularly errors associated with task execution, violation of procedures, and inadequate supervision. Improving and standardizing maintenance instructions, enhancing training programs, strengthening monitoring systems, and ensuring contractor compliance with operational and drilling standards are essential measures to reduce human error and prevent future accidents. خطای انسانی- صنعت گاز-تعمیر و نگهداری-TRACEr-OGI Human error - gas industry - maintenance - TRACEr - OGI 86 107 http://ioh.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-2875-6&slc_lang=fa&sid=1 Hafez Shahbazizadeh حافظ شهبازی زاده Hafez.shahbazi@yahoo.com 13600319475328460046025 13600319475328460046025 No Shahid Beheshti University of Medical Sciences دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی Fatemeh Mahnaz Mohsen Zadeh فاطمه مهناز محسن زاده m.mohsenzadeh@sbmu.ac.ir 13600319475328460046026 13600319475328460046026 No Shahid Beheshti University of Medical Sciences دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی reza Gholam Nia رضا غلام نیا gholamnia@sbmu.ac.ir 13600319475328460046027 13600319475328460046027 No Shahid Beheshti University of Medical Sciences دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی Ghazaleh Monazami Tehrani غزاله منظمی تهرانی ghazaleh.monazami@sbmu.ac.ir 13600319475328460046028 13600319475328460046028 Yes Shahid Beheshti University of Medical Sciences دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی Davood Eskandari داود اسکندری eskandari.hse@gmail.com 13600319475328460046029 13600319475328460046029 No Shaherkord University of Medical Sciences دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد Davood Hossein Khani داوود حسین خانی d.hosseinkhani@yahoo.com 13600319475328460046030 13600319475328460046030 No National Iranian Gas Company شرکت ملی گاز ایران Yoosef Faghihnia Torshizi یوسف فقیه نیا ترشیزی 13600319475328460046031 13600319475328460046031 No PhD of Computer Science, Occupational Health Research Center, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran دکتری علوم کامپیوتر، مرکز تحقیقات بهداشت کار، دانشگاه علوم پزشکی ایران