fa شناسایی خطاهای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل با استفاده از تکنیک HEIST در یک شرکت نفتی ایمنی Safety پژوهشي Research <p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>زمینه و هدف:</strong> با توجه به نقش خطاهای انسانی در بروز حوادث فاجعه بار در اتاقهای کنترل و عدم اثربخشی تکنیکهای کلاسیک شناسایی خطر در شناسایی دقیق خطاهای انسانی، باید از روش های تخصصی در شناسایی خطاهای انسانی استفاده نمود، به همین دلیل این پژوهش، با هدف شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یک شرکت نفتی با استفاده از روش HEIST انجام شده است. </p><p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>روش بررسی:</strong>مطالعه حاضر، یک مطالعه مورد پژوهی از نوع کیفی است که در سال1390 با استفاده از روش HEIST انجام شده است. برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز از روش Walking-Talking Trough، برای طبقه بندی مراحل تصمیم گیری از مدل «Rose&Rose»، برای طبقه بندی عوامل مؤثر بر بروز خطا از طبقه بندی «Kirwan» و برای شناسایی انواع خطاها از مدل SRK استفاده شده است. </p><p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>یافته‌ها:</strong>در مجموع300 خطای انسانی شناسایی شده است. در این میان سه عامل«تعامل با کنترلگرها و نشانگرها»، «دستورالعمل ها» و «آموزش و تجربه» به تنهایی71درصد از عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنین90درصد از خطاهای انسانی به تنهایی در مراحل «اجرای راهکار»، «مشاهده سیستم» و «انتخاب فرضیه» رخ داده است. </p><p align="right" style="DIRECTION: rtl"><strong>نتیجه‌گیری:</strong> نتایج مطالعه حاضر با آشکار ساختن انواع سناریوهای احتمالی مربوط به خطاهای کاربران اتاق کنترل و پیامدهای نامطلوب ناشی از آن، بر وجود نقاط ضعف متعدد و ضرورت بکارگیری همزمان کنترل های مهندسی و مدیریتی به منظور کاهش خطاهای انسانی در سیستم مورد مطالعه تاکید می کند. </p> <p>  <strong>Background and aims: </strong>Considering the role of human errors in the incidence of catastrophic events in control rooms and also Lack of effectiveness of classical techniques to identify the human errors, special techniques are required for identification of human errors. Therefore, this study aimed to identify human errors in the control room in an oil company Using HEIST Technique. </p><p>  <strong>Methods: </strong>The present study is a case study of qualitative research that was conducted with using HEIST Technique. Collection of the required information has been done with Walking-Talking Trough and «Rose & Roses» model that is used for classification the decision-making process. </p><p>  «Kirwan» model is used for classification of factors that are involved in human errors and Types of errors have been detected with the SRK Model. </p><p>  <strong>Results: </strong>Overall, 300 human errors has been detected. Of which, » interactions with controllers and indicators « , » instructions « and » training and experience « alone causes 71 percent of human errors in control room operators. </p><p>  In addition, 90% of human errors were related to the "stages of implementation of the solution", "observing system" and "selection hypothesis". </p><strong>Conclusion: </strong>The results of this study showed a variety of possible scenarios resulting from human errors and their unintended consequences.These results emphasize that there are several weaknesses suggesting the implementation of both engineering and administrative controls simultaneously to reduce human errors خطای انسانی,اتاق کنترل,HEIST, HTA , Rose &amp,,amp, Rose human error, control room , HEIST, HTA, Rose &amp,,amp, Rose 11 23 http://ioh.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-650-1&slc_lang=fa&sid=1 Abbas ZarraNezhad عباس زراءنژاد zaranejad@yahoo.com 13600319475328460014662 13600319475328460014662 Yes MOP وزارت نفت Moosa Jabbari موسی جباری 13600319475328460014663 13600319475328460014663 No Shahid Beheshti University of Medical Science دانشگاه علومپزشکی شهید بهشتی Mehrzad Keshavarzi مهرزاد کشاورزی 13600319475328460014664 13600319475328460014664 No POGC شرکت نفت و گاز پارس