fa پیش‌بینی و تحلیل خطای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پست‌های 400 کیلو‌ولت و اثر بخشی راه‌کارهای پیشنهادی پژوهشي Research <p> <strong> زمینه و هدف: </strong>امروزه، انسان به عنوان طراح، برنامه­ریز و کاربر سیستم­ها، تجهیزات و ماشین­آلات نقش بسیار مهمی ‌در ایمنی آن­ها دارد. در یک سیستم پیچیده، رفتار کاربر، دارای پتانسیل بروز اشتباهاتی است که می­تواند توانمندی سیستم را تحت تأثیر قرار دهد. در پژوهش حاضر خطاهای انسانی اپراتورهای پست‌های 400 کیلوولت شناسایی ، تحلیل و اثر بخشی راه ­ کارهای کاهش آن بررسی گردیده است. </p><p> <strong> روش بررسی: </strong>پس از شناسایی مشاغل کلیدی اثرگذار بر پایداری صنعت برق ، شغل اپراتور پست­های 400 کیلو­ و لت به عنوان پست حساس و کلیدی انتخاب گردید و با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظایف (HTA) تحلیل گردید. همچنین با استفاده از روش تحلیل نظام­مند، پیش­بینی و کاهش خطای انسانی ( SHERPA) ، خطاهای احتمالی اپراتور پیش‌بینی، تحلیل و اثر بخشی راه­های کنترل آن مطالعه شد. </p><p> <strong> یافته­ها: </strong>نتایج بدست آمده نشان داد که در 107 مورد خطای پیش‌بینی شده در 6 وظیفه اصلی و 61 زیروظیفه اپراتور کنترل پست 400 کیلوولت، بیشترین نوع خطا، خطای عملکردی و بیشترین خطای پیش‌بینی شده مربوط به وظیفه انجام مانور می­باشد. نتایج همچنین نشان داد که حدود 95 درصد از ریسک­های ناشی از خطاهای شناسایی شده، در سطح غیر قابل قبول و نامطلوب هستند . درصورت بکارگیری روش­های کنترلی پیشنهادی پیش‌بینی می‌گردد ریسک‌های غیر قابل قبول به صفر و ریسک‌های نامطلوب به 5/7 درصد کاهش یابد. </p><p> <strong> بحث و نتیجه‌گیری: </strong>با روش تحلیل نظام­مند پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA) می‌توان خطاهای انسانی در اتاق‌های کنترل را شناسایی و تحلیل کرد و آن‌ها را کاهش داد. </p> <p> <strong> Background and Aims: </strong>Human being as the designer, programmer, and operator of systems, equipment and machineries plays a significant role in their safety at present time. In a sophisticated system, the operators’ behavior has the potential of errors that can influence the capability of the system. In the present study, human errors of 400 kV posts were identified, analyzed and their reduction due to the application of proposed control measures were predicted. </p><p> <strong> Methods: </strong>After identification of key jobs affective on electric industry’s stability, the operator of 400 kV posts was selected as the sensitive and key joband analyzed using Hierarchical Task Analysis (HTA). The operator’s probable errors and their reduction were predicted using Systematic Human Error Reduction and Prediction (SHERPA). </p><p> <strong> Results: </strong>The results revealed that in 107 predicted errors at 6 main tasks and 61 sub tasks of 400 kV posts, the most frequent type of error was action error and the maximum predicted error was related to maneuvering task. The results also showed that about 95% of identified risks from errors were at unacceptable and undesirable level. It was predicted that if the recommended control measures were applied the unacceptable and undesirable risks would be reduced to 0 and 7.5% respectively. </p><p> <strong> Conclusion: </strong>It is possible to predict, identify and reduce the human errors in control rooms using SHERPA. </p> اپراتور، خطای انسانی، تجزیه و تحلیل وظایف شغلی، SHERPA Operator, Human error, HTA, SHERPA 60 71 http://ioh.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1-89&slc_lang=fa&sid=1 M.J Jafari محمد جواد جعفری jafari1952@yahoo.com 1360031947532846007293 1360031947532846007293 Yes A.R Haji Hoseini1 علیرضا حاجی حسینی 1360031947532846007294 1360031947532846007294 No Gh.H Halvani غلامحسین حلوانی 1360031947532846007295 1360031947532846007295 No Y Mehrabi یدالله محرابی 1360031947532846007296 1360031947532846007296 No M Ghasemi مهدی قاسمی 1360031947532846007297 1360031947532846007297 No