دوره 18، شماره 1 - ( 1400 )
جلد 18 شماره 1 صفحات 168-155 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
abbasi garmaroudi A, mozaffari S, bahrami M, alimoradi H. IDENTIFICATION, EVALUATION AND PRIORITIZATION OF HUMAN ERRORS IN THE NURSING POPULATION OF THE HOSPITAL'S CORONARY CARE UNIT. ioh 2021; 18 (1) : 11
URL: http://ioh.iums.ac.ir/article-1-2817-fa.html
URL: http://ioh.iums.ac.ir/article-1-2817-fa.html
عباسی گرمارودی امیر، مظفری سجاد، بهرامی مهشید، علیمرادی هادی. شناسایی، ارزیابی و اولویت‌بندی خطاهای انسانی در جمعیت پرستاران بخش مراقبت‌های ویژه قلب بیمارستان. سلامت كار ايران. 1400; 18 (1) :155-168
مرکز پژوهش های علمی دانشجویان، دانشگاه علوم پزشکی تهران 2.گروه مهندسی بهداشت حرفه ای ، smozaffari@razi.tums.ac.ir
چکیده: (2121 مشاهده)
مقدمه: سالانه بیماران زیادی در بخش های مختلف بیمارستان به دلیل خطای انسانی جان خود را از دست می‌دهند. از اهداف مهم در زمینه خطاهای انسانی مرتبط با مراقبت‌های بالینی، شناسایی و پیشگیری از وقوع اثرات زیان بار ناشی از این‌گونه خطاها است. یکی از رویکردهای پیشگیرانه به منظور جلوگیری از خطاهای انسانی، شناخت و تجزیه و تحلیل آن‌ها است. هدف از این مطالعه بررسی کلیه فرایندهای مراقبت‌های بالینی بخش مراقبت‌های ویژه، شناسایی خطاهای انسانی و اولویت بندی وظایف و خطاهای موجود در این بخش می باشد.
روش بررسی: این مطالعه توصیفی-تحلیلی به صورت مقطعی و در سه مرحله انجام شد. در مرحله اول شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از رویکرد SHERPA صورت گرفت و فراوانی هر یک از خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب مشخص گردید، در مرحله دوم، معیارها و فاکتورهای مؤثر بر وقوع خطای انسانی در بخش CCU به روش دلفی تعیین شدند، نهایتاً در مرحله سوم با فرایند تحلیل سلسه مراتبی، اولویت بندی معیارها و وظایفی که بیشترین فراوانی بروز خطا را داشتند صورت گرفت. SPSS.24 و Expert choice.11 دو نرم افزاری هستند که برای تجزیه و تحلیل داده ها در این مطالعه استفاده شده اند.
یافتهها: از میان 116 خطاهای شناسایی‌شده به کمک SHERPA مشخص شد که بیشترین و کمترین درصد خطاهای شناسایی شده از کل خطاها به ترتیب مربوط به خطای عملکردی (% 1/68 ) و انتخابی( % 58/2) می‌باشد. نتایج راندهای مختلف دلفی نشان داد معیارهای مهارت، تجربه، تجهیزات، زمان انجام کار و بار کاری مهم‌ترین عوامل مؤثر بر رخداد خطاهای انسانی در بخش مراقبت‌های ویژه قلب در بیمارستان‌ها هستند. معیار تجربه و مهارت به ترتیب با وزن 278/0 و 272/0 بیشترین اهمیت و معیار تجهیزات با وزن 087/0 پایین‌ترین اهمیت را از میان معیارهای مؤثر در بروز خطای انسانی در بخش CCU نشان داد. در میان خطاهای عملکردی وظیفه بیرون کشیدن ترشحات راه های هوایی با وزن 125/0 بیشترین ارجحیت را در میان 16 وظیفه به خود اختصاص داد. در خطا نوع بازیابی، وظیفه شناسایی اطلاعات دارو (زمان، تاریخ، دز و فرم مصرف و... ) با وزن 054/0 بالاترین رتبه و معیارهای تجربه و بارکاری به ترتیب با وزن‌های 018/0 و 01/0 بیشترین اهمیت را داشتند.
نتیجه‌گیری: در بخش مراقبت‌های ویژه قلب، خطاهای عملکردی و بازبینی در وظایف حیاتی مثل انجام به موقع احیای قلبی و ریوی، تعیین دز دارو و تزریق صحیح دارو، بیشترین فراوانی را دارد. بنابراین طراحی و اجرای اقدامات کنترلی نظیر آموزش‌های دوره‌ای طرز صحیح چگونگی انجام کار، تهیه چک لیست‌های نظارتی و... با محوریت رفتار انسانی در فرآیندهای مختلف کاری جهت حذف یا کاهش میزان خطاهای شناسایی‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان پیشنهاد می‌گردد.
روش بررسی: این مطالعه توصیفی-تحلیلی به صورت مقطعی و در سه مرحله انجام شد. در مرحله اول شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از رویکرد SHERPA صورت گرفت و فراوانی هر یک از خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب مشخص گردید، در مرحله دوم، معیارها و فاکتورهای مؤثر بر وقوع خطای انسانی در بخش CCU به روش دلفی تعیین شدند، نهایتاً در مرحله سوم با فرایند تحلیل سلسه مراتبی، اولویت بندی معیارها و وظایفی که بیشترین فراوانی بروز خطا را داشتند صورت گرفت. SPSS.24 و Expert choice.11 دو نرم افزاری هستند که برای تجزیه و تحلیل داده ها در این مطالعه استفاده شده اند.
یافتهها: از میان 116 خطاهای شناسایی‌شده به کمک SHERPA مشخص شد که بیشترین و کمترین درصد خطاهای شناسایی شده از کل خطاها به ترتیب مربوط به خطای عملکردی (% 1/68 ) و انتخابی( % 58/2) می‌باشد. نتایج راندهای مختلف دلفی نشان داد معیارهای مهارت، تجربه، تجهیزات، زمان انجام کار و بار کاری مهم‌ترین عوامل مؤثر بر رخداد خطاهای انسانی در بخش مراقبت‌های ویژه قلب در بیمارستان‌ها هستند. معیار تجربه و مهارت به ترتیب با وزن 278/0 و 272/0 بیشترین اهمیت و معیار تجهیزات با وزن 087/0 پایین‌ترین اهمیت را از میان معیارهای مؤثر در بروز خطای انسانی در بخش CCU نشان داد. در میان خطاهای عملکردی وظیفه بیرون کشیدن ترشحات راه های هوایی با وزن 125/0 بیشترین ارجحیت را در میان 16 وظیفه به خود اختصاص داد. در خطا نوع بازیابی، وظیفه شناسایی اطلاعات دارو (زمان، تاریخ، دز و فرم مصرف و... ) با وزن 054/0 بالاترین رتبه و معیارهای تجربه و بارکاری به ترتیب با وزن‌های 018/0 و 01/0 بیشترین اهمیت را داشتند.
نتیجه‌گیری: در بخش مراقبت‌های ویژه قلب، خطاهای عملکردی و بازبینی در وظایف حیاتی مثل انجام به موقع احیای قلبی و ریوی، تعیین دز دارو و تزریق صحیح دارو، بیشترین فراوانی را دارد. بنابراین طراحی و اجرای اقدامات کنترلی نظیر آموزش‌های دوره‌ای طرز صحیح چگونگی انجام کار، تهیه چک لیست‌های نظارتی و... با محوریت رفتار انسانی در فرآیندهای مختلف کاری جهت حذف یا کاهش میزان خطاهای شناسایی‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان پیشنهاد می‌گردد.
شماره‌ی مقاله: 11
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
ارزیابی و مدیریت ریسک
دریافت: 1398/3/13 | پذیرش: 1399/4/5 | انتشار: 1399/10/13
دریافت: 1398/3/13 | پذیرش: 1399/4/5 | انتشار: 1399/10/13
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
