دوره 22، شماره 1 - ( 1404 )
جلد 22 شماره 1 صفحات 107-86 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Shahbazizadeh H, Mohsen Zadeh F M, Gholam Nia R, Monazami Tehrani G, Eskandari D, Hossein Khani D et al . Investigating the role of human error in gas industry maintenance process accidents (case study: gas company). ioh 2025; 22 (1) :86-107
URL: http://ioh.iums.ac.ir/article-1-3651-fa.html
URL: http://ioh.iums.ac.ir/article-1-3651-fa.html
شهبازی زاده حافظ، محسن زاده فاطمه مهناز، غلام نیا رضا، منظمی تهرانی غزاله، اسکندری داود، حسین خانی داوود و همکاران.. بررسی نقش خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز (مطالعه موردی: شرکت گاز). سلامت كار ايران. 1404; 22 (1) :86-107
حافظ شهبازی زاده 
، فاطمه مهناز محسن زاده ، رضا غلام نیا ، غزاله منظمی تهرانی* ، داود اسکندری ، داوود حسین خانی ، یوسف فقیه نیا ترشیزی
، فاطمه مهناز محسن زاده ، رضا غلام نیا ، غزاله منظمی تهرانی* ، داود اسکندری ، داوود حسین خانی ، یوسف فقیه نیا ترشیزی
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ، ghazaleh.monazami@sbmu.ac.ir
چکیده: (1896 مشاهده)
مقدمه: خطای انسان بهعنوان یکی از انواع اشتباهات افراد در عملیات مختلف، بهصورت شکست ناخواسته فعالیتهای هدفمند و برنامهریزیشده در دستیابی به یک نتیجه مطلوب تعریف میشود. خطا در برنامهریزی، اجرا یا نظارت بر تعمیر و نگهداری میتواند سبب نقص سیستم شود و درنتیجه در توقف عملیات واحد و وقوع حوادث بـزرگ نقش به سزایی دارد. مدیریت خوب و اجرای مناسب تعمیر و نگهداری بـرای افزایش قابلیت اطمینان سیستم حیاتی است و آسیبپذیری را کاهش میدهد. به همین دلیل هدف از انجام این تحقیق بررسی نقش خطاهای انسانی در فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز با استفاده از روش [1]TRACEr-OGI است. روش TRACE-OGI کلیه جوانب تأثیرگذار بر عملکرد فرد را در برمیگیرد و بهنوعی کاملترین روش برای ارزیابی سهم خطای انسانی در حوادث است.
روش بررسی: برای تجزیهوتحلیل گذشتهنگر حوادث با استفاده از روش TRACEr-OGI، گزارش حوادث با حداقل یک مرگومیر و یا آسیب گسترده از اداره گاز استان تهران گرفته شدند. در مرحله بعد گزارش حوادث بر اساس بخشهای مختلف روش TRACEr-OGI توسط گروه تحقیق دسته بندی شدند. فرایند دسته بندی شامل شناسایی بخشهای مرتبط با TRACEr-OGI است که به این حوادث کمک کرده است. TRACEr-OGI یک ساختار مدو لار دارد که شامل هشت طبقهبندی است که به سه گروه اصلی تقسیم میشود: 1- زمینه رویداد؛ 2- تولید خطا (زمینه اپراتور) و 3- موانع کنترلی و اقدامات بازیابی.
یافته ها: نتایج بررسی سهم خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیرات و نگهداری شرکت ملی گاز با روش TRACEr-OGI نشان داد که در سال های 88-98 تعداد 42 حادثه دارای آسیب گسترده و مرگ رخداده است که شرکت های گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را داشته اند. نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) مهم ترین علل رخ دادن حوادث بوده اند. زمینه رویداد 62 درصد و زمینه اپراتور 38 درصد از خطاهای انسانی را به خود اختصاص دادند که خطای وظیفه با 1/67 درصد بیشترین سهم از زمینه رویداد و حالت خطای خارجی با 9/36 بیشترین سهم از زمینه اپراتور را داشتند.
نتیجه گیری: نتیجهگیری کلی از انجام این تحقیق نشان میدهد که بیشترین تعداد حادثه در سال 90 و کمترین آن در سال 98 رخداده است. همچنین شرکتهای گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را داشتهاند. زمینه غالب برای بروز خطاها، در زمینه رویداد خطاهای وظیفه بود که عمدتاً تحت تأثیر روش عملیاتی استاندارد، نقض و نظارت قرار میگیرد و در زمینه اپراتور حالت خطای داخلی بود که عمدتا تحت تاثیر اقدام و عمل نادرست رخ می دهند. همچنین حوادث مهم شامل حوادث مربوط به گسیختگی و نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) بوده است که اصلاح روشهای تعمیراتی برای رفع نشتی، تدوین، استانداردسازی و در دسترس قرار دادن دستورالعملها و روشهای تعمیراتی برای کارکنان عملیاتی، استفاده و پیروی پیمانکاران از دستورالعملها و استانداردهای حفاری بهمنظور راهکار در جهت کاهش و پیشگیری از چنین حوادثی پیشنهاد میشود.
روش بررسی: برای تجزیهوتحلیل گذشتهنگر حوادث با استفاده از روش TRACEr-OGI، گزارش حوادث با حداقل یک مرگومیر و یا آسیب گسترده از اداره گاز استان تهران گرفته شدند. در مرحله بعد گزارش حوادث بر اساس بخشهای مختلف روش TRACEr-OGI توسط گروه تحقیق دسته بندی شدند. فرایند دسته بندی شامل شناسایی بخشهای مرتبط با TRACEr-OGI است که به این حوادث کمک کرده است. TRACEr-OGI یک ساختار مدو لار دارد که شامل هشت طبقهبندی است که به سه گروه اصلی تقسیم میشود: 1- زمینه رویداد؛ 2- تولید خطا (زمینه اپراتور) و 3- موانع کنترلی و اقدامات بازیابی.
یافته ها: نتایج بررسی سهم خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیرات و نگهداری شرکت ملی گاز با روش TRACEr-OGI نشان داد که در سال های 88-98 تعداد 42 حادثه دارای آسیب گسترده و مرگ رخداده است که شرکت های گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را داشته اند. نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) مهم ترین علل رخ دادن حوادث بوده اند. زمینه رویداد 62 درصد و زمینه اپراتور 38 درصد از خطاهای انسانی را به خود اختصاص دادند که خطای وظیفه با 1/67 درصد بیشترین سهم از زمینه رویداد و حالت خطای خارجی با 9/36 بیشترین سهم از زمینه اپراتور را داشتند.
نتیجه گیری: نتیجهگیری کلی از انجام این تحقیق نشان میدهد که بیشترین تعداد حادثه در سال 90 و کمترین آن در سال 98 رخداده است. همچنین شرکتهای گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را داشتهاند. زمینه غالب برای بروز خطاها، در زمینه رویداد خطاهای وظیفه بود که عمدتاً تحت تأثیر روش عملیاتی استاندارد، نقض و نظارت قرار میگیرد و در زمینه اپراتور حالت خطای داخلی بود که عمدتا تحت تاثیر اقدام و عمل نادرست رخ می دهند. همچنین حوادث مهم شامل حوادث مربوط به گسیختگی و نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) بوده است که اصلاح روشهای تعمیراتی برای رفع نشتی، تدوین، استانداردسازی و در دسترس قرار دادن دستورالعملها و روشهای تعمیراتی برای کارکنان عملیاتی، استفاده و پیروی پیمانکاران از دستورالعملها و استانداردهای حفاری بهمنظور راهکار در جهت کاهش و پیشگیری از چنین حوادثی پیشنهاد میشود.
[1] Technic for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors- Oil and Gas Industry
واژههای کلیدی: خطای انسانی- صنعت گاز-تعمیر و نگهداری-TRACEr-OGI
فهرست منابع
1. Cheng C-M, Hwang S-L. Applications of integrated human error identification techniques on the chemical cylinder change task. Applied ergonomics. 2015;47:274-84. [DOI:10.1016/j.apergo.2014.10.008] [PMID]
2. Halvani G, Khosh Akhlagh AH. Advanced Safety Engineering. Tehran: Asaresobhan; 1395.
3. Pakbaz Hr, Amini Nasab A, Delavar A. Identification and Evaluation of Human Errors of Operator of Digger Cabin in Drilling Rig Using the SHERPA Technique. Occupational Hygiene and Health Promotion 2019; 3(3): 156-68. { in Persian} [DOI:10.18502/ohhp.v3i2.1393]
4. Shirmardi E. Human error in process industry and its relationship with work-related accidents and providing solutions to deal with risks and occurrence of human error (Case study of phase 13 Kangan): Tabnak Higher Education Institute ، Safety group;1397. { in Persian}
5. Organization IL. Safety and health statistics 2019 [Available from: https://www.ilo.org/global/statistics-and-databases/lang--en/index.htm.
6. Naghavi Z, Mortazavi SB, Hajizadeh E. Exploring the contributory factors of confined space accidents using accident investigation reports and semistructured interviews. Safety and health at work. 2019;10(3):305-13. [DOI:10.1016/j.shaw.2019.06.007] [PMID] []
7. Mohammadfam I, Zare A, Yazdani Rad S, Dehghani F, Omidi F. Assessment and analysis of studies related human error in Iran: A systematic review. Journal of Health and Safety at Work Vol. 7; No. 3; Autumn 2017.
8. Naghavi-Konjin Z, Mortazavi S-B, Asilian-Mahabadi H, Hajizadeh E. Ranking the occupational incident contributory factors: A Bayesian network model for the petroleum industry. Process Safety and Environmental Protection. 2020;137:352-7. [DOI:10.1016/j.psep.2020.01.038]
9. Hesamodin K. Identifying the factors affecting the incidence of human error in the industrial environment (case study of Phase 2 and 3 refineries of South Pars Gas Complex): Hormozgan University, School of Humanities;1395. {in Persian}
10. Shorrock ST, editor TRACEr and TRACEr-lite: bridging the gap between incident investigation and performance prediction. Safety and Reliability; 2005: Taylor & Francis. [DOI:10.1080/09617353.2005.11690805]
11. Li J, Wang H, Xie Y, Zeng W. Human Error Identification and Analysis for Shield Machine Operation Using an Adapted TRACEr Method. Journal of Construction Engineering and Management. 2020;146(8):04020095. [DOI:10.1061/(ASCE)CO.1943-7862.0001880]
12. Theophilus S, Ekpenyong I, Ifelebuegu A, Arewa A, Agyekum-Mensah G, Ajare T. A technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors for the oil and gas industry (TRACEr-OGI). Safety. 2017;3(4):23. [DOI:10.3390/safety3040023]
13. Baysari MT, Caponecchia C, McIntosh AS. A reliability and usability study of TRACEr-RAV: The technique for the retrospective analysis of cognitive errors-For rail, Australian version. Applied ergonomics. 2011;42(6):852-9. [DOI:10.1016/j.apergo.2011.01.009] [PMID]
14. Azhdari M, Monazzami Tehrani G, Alibabaei A. Investigating the Causes of Human Error-Induced Incidents in the Maintenance Operations of Petrochemical Industry Using Human Factors Analysis and Classification System. J Occup Hyg. 2016;3(4):22-30. DOI: 10.21859/johe-03043. {in Persian} [DOI:10.21859/johe-03043]
15. El Bouti MY, Allouch M. Analysis of 801 Work-Related Incidents in the Oil and Gas Industry That Occurred Between 2014 and 2016 in 6 Regions.
16. Haji Hosini AR. Human Error Engineering: Fanavaran; 1389.
17. AliReza J. Investigation and comparison of human errors in the three units of Abadan Oil Refining Company by CREAM and HEART techniques: Tabnak Higher Education Institute;1396. {in Persian }
18. Graziano A, Teixeira A, Soares CG. Classification of human errors in grounding and collision accidents using the TRACEr taxonomy. Safety science. 2016;86:245-57. [DOI:10.1016/j.ssci.2016.02.026]
19. Halvani GH, Mehrparvar AH, Shamsi F, Rafieenia R, Khani Mouseloo B, Ebrahimi Gh. Risk assessment of human error in Mohr City, Parsian Gas Refinery Company control room operators using systematic human error reduction and prediction approach SHERPA in 2016. Occupational Medicine Quarterly Journal 2017; 9(3): 32-44. {in Persian}
20. Saber A. Quantitative evaluation of human error of control room operators in one of the refineries of the country using the technique of systematic approach to predict and reduce human error: Tabnak Higher Education Institute ، Safety group;1398. {in Persian}
21. Mahdavi S, Dehghani T, Kosari M, KHoshnanond N, Human error analysis of control room operators of Butane-1 unit using HEART and TRACEr technique in petrochemical industry: Association of Ergonomics and Human Factors Engineering;1397 . {in Persian}
22. Ghalenoei M, Asilian H, Mortazavi S, Varmazyar S. Human erroranalysis among petrochemical plant control room operators with human errorassessment and reduction technique. Iran Occupational Health. 2009;6(2):38-50.
23. Shirali GA, Malekzadeh M. Predictive Analysis of Controllers' Cognitive Errors Using the TRACEr Technique: A Case Study in an Airport Control Tower. Jundishapur journal of health sciences. 2016;8(2). [DOI:10.17795/jjhs-34268]
24. abbas Shirali G. Predictive Analysis of Cognitive Errors of Control Room Operators: a Case Study in a Petrochemical Industry. Iranian Journal of Ergonomics| ISSN. 2021;2345:5365.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
